許 義，李 琳，汪小華，仇靜波，龐建紅，鞠 陽

由于“雙聯雙袋”系統(tǒng)腹透液的廣泛應用，持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）病人腹膜炎的發(fā)生率顯著下降，但其仍是導致腹膜透析技術失敗和轉為血液透析的最常見原因［1］。接觸污染是引起腹膜炎的最常見原因［2］。有研究對CAPD病人進行再培訓，其腹膜炎的感染發(fā)生率明顯下降［3，4］。但不同透析齡病人其腹膜炎發(fā)生原因的報道甚少。本研究旨在探討不同透析齡CAPD病人腹膜炎的發(fā)生率及影響因素，為護士針對不同透析齡階段的CAPD病人，選擇合適的換液操作培訓時機及內容，預防腹膜炎的發(fā)生，提供循證依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年11月—2012年12月在某三級甲等醫(yī)院單中心行CAPD治療的病人94例，其中腹膜炎病人19例，男14例，女5例；年齡28歲～72歲（53.05歲±12.30歲）；透析時間4個月～34個月（22.8個月±10.0個月）；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病腎病1例，高血壓腎損害2例，其他1例。以半年透析齡為時間段，剔除轉為血液透析、死亡、腎移植及因漂管拔管者。根據如下標準診斷病人是否發(fā)生腹膜炎［2］：①病人出現腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，腹透液出現渾濁；②腹膜透析液常規(guī)檢查提示白細胞計數＞100/mm3，且多核細胞＞50%；③培養(yǎng)發(fā)現病原體存在。在以上3項標準中，若符合2項即可明確診斷。病人均行標準CAPD治療，每日換液3次或4次，每次透析液量2L，均選用Baxter公司生產的“雙聯雙袋”腹透液，濃度分別為1.5%、低鈣1.5%、低鈣2.5%。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 CAPD病人基線資料調查表 該表由研究者自行設計，內容涵蓋病人社會人口學及腹膜透析治療的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住情況、醫(yī)療費用支付形式、腎衰竭原發(fā)病、病程、透析齡、換液操作者、半年內是否發(fā)生腹膜炎及次數等。

1.2.1.2 CAPD病人換液操作調查表 該表由我院腹膜透析團隊自制，用于評估病人換液技術操作水平。調查內容主要涉及環(huán)境準備、自身準備、腹透液準備、換液程序及換液過程中異常情況處理等14個條目，每個條目分4個等級（0分～3分）：0分為從未做到；1分為偶爾做到；2分為經常做到；3分為總是做到?？偡?分～42分，病人所得總分越高，說明其換液操作越規(guī)范?？偡帧?6分者為換液操作較好，而＜26分者為較差。該表的Cronbach’sα為0.942。

1.2.1.3 實驗室指標 留取空腹靜脈血，監(jiān)測病人血紅蛋白、血小板、白細胞、尿素氮、肌酐、尿酸、鉀、鈉、氯、甲狀旁腺激素、血清白蛋白、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、堿性磷酸酶、超敏C－反應蛋白等生化指標；留取血尿標本，監(jiān)測尿素清除指數（KT/V）。參考該院生化檢測標準，以超敏C－反應蛋白＞3mg/L為增高組，以血清白蛋白31g/L～52g/L為正常參考值，≥31g/L為正常組，＜31g/L為降低組。

1.2.2 CAPD病人半年內腹膜炎發(fā)生率的計算方法 從CAPD病人置管開始，每半年統(tǒng)計其腹膜炎發(fā)生的人數、次數以及該半年內行腹膜透析的總人數，從而計算出腹膜炎的發(fā)生率（%）。復發(fā)性腹膜炎單獨記為1次［1］。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0建立數據庫進行數據的統(tǒng)計分析，所得數據以均數±標準差（±s）表示，統(tǒng)計方法采用t檢驗、χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同透析齡CAPD病人腹膜炎發(fā)生情況（見表1）

表1 不同透析齡CAPD病人腹膜炎發(fā)生情況 例

2.2 透析齡1個月～12個月CAPD病人腹膜炎的歸因分析多因素Logistic回歸分析顯示，換液操作水平、超敏C－反應蛋白是透析齡1個月～12個月CAPD病人引起腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素，見表2。本研究因超敏C－反應蛋白正常組病人樣本量較少，未能進行統(tǒng)計學分析；而在增高組病人中，換液操作水平對腹膜炎發(fā)生的影響無統(tǒng)計學意義。

表2 影響CAPD病人（透析齡1個月～12個月）腹膜炎發(fā)生的回歸分析

2.3 透析齡19個月～30個月CAPD病人腹膜炎發(fā)生的歸因分析 多因素Logistic回歸分析顯示，換液操作水平、血清白蛋白是引起透析齡19個月～30個月CAPD病人腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。見表3、表4。

表3 影響CAPD病人（透析齡19個月～30個月）腹膜炎發(fā)生的回歸分析

表4 不同營養(yǎng)狀態(tài)下換液操作水平高低對CAPD病人（透析齡19個月～30個月）腹膜炎發(fā)生情況 例

3 討論

本研究結果顯示，透析齡1個月～6個月、7個月～12個月、19個月～24個月、25個月～30個月CAPD病人半年內腹膜炎發(fā)生率高于透析齡13個月～18個月及31個月～36個月病人；而更令人值得注意的是，在透析齡1個月～12個月病人中，后半年腹膜炎發(fā)生率較前半年上升趨勢明顯。提示對于以上透析齡階段的病人，應給予培訓和再培訓?；貧w分析提示，不管透析齡為1個月～12個月，還是19個月～30個月的CAPD病人，其換液操作水平都是引起腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素，這與接觸性污染是導致腹膜炎主要原因之一的研究結果相一致［5－7］。其原因是腹膜透析導管與外界相通，頻繁地換液操作極易導致腹腔感染［3］；且隨著腹膜透析時間的延長，病人的換液操作雖較熟練，但因無菌觀念淡薄、操作過程簡化等，亦容易導致感染［8］。指導臨床提高病人的換液操作水平始終是預防腹膜炎的關鍵，不能因腹膜透析操作系統(tǒng)的改進，而忽視對換液操作的培訓和再培訓教育。超敏C－反應蛋白是反映慢性炎癥狀態(tài)最敏感而特異的指標。本研究分析發(fā)現，超敏C－反應蛋白增高組病人中，其換液操作得分高低對腹膜炎發(fā)生無影響。提示應尋找接觸污染以外的其他導致腹膜炎的相關因素。

有學者發(fā)現，低白蛋白血癥與腹膜炎的發(fā)生有關［9］。本研究提示，血清白蛋白正常組病人的換液操作水平影響了CAPD病人腹膜炎的發(fā)生，換液操作水平高者，其腹膜炎的發(fā)生率明顯下降，這可能與機體處于正常免疫防御功能狀態(tài)有關。在此情況下，規(guī)范病人的換液操作，可明顯降低腹膜炎的發(fā)生率。而血清白蛋白降低組病人的換液操作水平與腹膜炎發(fā)生無相關性，原因是病人處于低蛋白血癥狀態(tài)，抵抗力低下，易合并腸道菌群失調，與腹膜炎發(fā)生有關［10］，而提高病人的換液操作水平對于預防腹膜炎的發(fā)生并不敏感，臨床對該類病人，除應強調換液操作外，還應同時評估并糾正其營養(yǎng)不良狀態(tài)。

4 小結

本研究探討了不同透析齡CAPD病人腹膜炎發(fā)生的影響因素，影響因素雖略有不同，但換液操作水平始終是影響CAPD病人腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。對于透析齡1個月～12個月的病人，在加強換液操作培訓的同時，建議積極尋找并預防導致腹膜炎發(fā)生的其他相關感染因素；而對于19個月～30個月的病人，僅血清白蛋白正常組病人的換液操作水平可影響腹膜炎的發(fā)生，提示護士在對該人群進行換液操作再培訓的同時，不能忽視其營養(yǎng)狀態(tài)的評估及糾正。

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