郝美玲 路 明 楊 柳 周 劍

青光眼是一組以病理性眼內(nèi)壓增高，視力下降，視野特征性缺損、縮小，視盤凹陷性萎縮為主要特征的不可逆致盲眼病，在祖國醫(yī)學(xué)中屬“五風(fēng)內(nèi)障”范疇，古代醫(yī)家早就運用針?biāo)幝?lián)合方法治療青光眼。近年來中藥的視神經(jīng)保護作用已經(jīng)得到越來越多地證實，而針刺治療效果顯著、操作簡便、經(jīng)濟安全。本研究擬對青光眼性視神經(jīng)病變患者進行針刺治療，觀察針刺前后各種檢查指標(biāo)的變化情況，分析針刺對青光眼性視神經(jīng)病變的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2013年7月1日至2013年12月31日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科門診就診的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的青光眼性視神經(jīng)病變患者50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照劉家琦《實用眼科學(xué)》〔1〕及葛堅的《眼科學(xué)》〔2〕擬定青光眼性視神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）青光眼病史；（2）單眼或雙眼視力逐漸下降；（3）眼底改變可見視盤色淡或蒼白，邊界清楚，視盤凹陷擴大和加深；視盤盤沿變窄（顳上、顳下象限多見），C/D＞0.6，兩眼C/D差值＞0.2；視盤血管向鼻側(cè)移位，在視盤緣呈屈膝狀，視盤表面或周圍有小線狀、片狀出血灶；（4）視野檢查見典型青光眼性視野缺損或其他類型視野缺損；（5）視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查可見振幅降低、波峰潛時延遲。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性開角型青光眼或者慢性閉角型青光眼病史；（2）符合以上擬定的青光眼性視神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡 18歲（含）以上，80歲以下；（4）經(jīng)抗青光眼基礎(chǔ)治療（藥物、激光、手術(shù)）后目前眼壓穩(wěn)定，且不高于20 mmHg；（5）全身情況穩(wěn)定且可配合針刺治療；（6）自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾患及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（2）妊娠、哺乳期婦女；（3）正在參加其他眼科臨床試驗者；（4）伴有其他器質(zhì)性眼病者，如葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、眼底出血等；（5）視力低于0.1，視野小于10°的患者。

1.4 終止和退出臨床試驗的標(biāo)準(zhǔn)

（1）療程未結(jié)束時出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)醫(yī)生檢査后判斷應(yīng)終止者；（2）資料不全無法判斷療效，如缺失治療前后檢查資料者；（3）未按規(guī)定配合針刺治療者。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

以國家中醫(yī)管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕為基礎(chǔ)，同時結(jié)合視力、眼壓、視野、視覺誘發(fā)電位等指標(biāo)進行綜合評價。

（1）視力評分標(biāo)準(zhǔn)：視力增長幅度低于或等于1行記為0分，增長2行記為2分，等于或大于3行計為4分。（2）眼壓評分標(biāo)準(zhǔn)：治療后眼壓不降或升高記為0分，眼壓降低2～3 mmHg記為1分，降低4～5 mmHg記為2分，降低幅度超過5 mmHg記為4分。（3）視野評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)MS、MD值計算出缺損率，MD%=MD/（MS+MD）×100%，△MD%=MD（治療前）%-MD（治療后）%。若△MD%大于10%計為1分，△MD%大于15%計為2分，△MD%大于30%計為4分。（4）圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）評分標(biāo)準(zhǔn)：對比治療前后的P100波峰潛時：若P100波峰潛時無改善或延遲，計為0分；P100波峰潛時降低不超過5 ms，計為1分；P100波峰潛時縮短 5～10 ms（含 5 mm，不含 10 mm），計為2分。P100波峰潛時縮短10～15ms，計為3分；P100波峰潛時縮短15～20ms，計為4分。（5）綜合療效評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)上述各項得分相加所得總分判斷：總分＜1分判定為無效；總分2～4分判定為有效；總分≥5分判定為顯效。

1.6 分組方法

采用隨機對照前瞻性研究。將受試者隨機分配至對照組、針刺組，每組各25例。對照組：繼續(xù)接受原來的抗青光眼藥物基礎(chǔ)治療。針刺組：基礎(chǔ)治療配合針刺治療。

針刺治療：病人取坐位，以75%酒精對針刺部位進行常規(guī)消毒，用一次性無菌針灸針（規(guī)格為0.25*25 mm，吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）針刺患眼睛明穴、承泣穴、上明穴、太陽穴，兩側(cè)風(fēng)池穴、合谷穴。睛明穴、上明穴、承泣穴只留針不行任何手法，其余穴位手法均為平補平瀉，得氣則止，每次針刺后留針30 min，每日1次，療程共計2周。

1.7 觀察指標(biāo)及儀器

（1）視力：采用對數(shù)視力表檢查患者最佳矯正視力，兩組治療前、治療2周各檢查1次。（2）眼壓：利用Goldmann壓平眼壓計，測量針刺組、對照組受試者治療前、治療2周的眼壓。為確保測量準(zhǔn)確性，每次均測量3次，取其平均值。（3）視覺誘發(fā)電位：使用德國羅蘭公司生產(chǎn)的RETIport視覺電生理檢查系統(tǒng)。采用全視野下的黑白棋盤格翻轉(zhuǎn)刺激，翻轉(zhuǎn)頻率為0.9赫茲，刺激屏亮度為63 cd/m2，對比度為84%，觀察距離1米時刺激視野為30°。選用2種空間頻率（8×8和 16×16）檢測患者的電生理活動，分析時間為300毫秒，P-VEP波形疊加次數(shù)為100，放大器通頻帶1至100赫茲，偽跡小于10次。兩組受試者首次針刺治療前、治療2周各檢測1次，記錄P100波峰潛時和振幅，此外針刺組受試者首次針刺出針后即刻再檢測一次（8×8、16×16 空間頻率）。（4）視野：利用Octopus 101自動視野計檢查。因所有受試者視力均高于0.1，故均采用tG2程序檢查30°視野，記錄兩組受試者治療前、治療2周的平均敏感度（MS）值、平均缺損（MD）值。tG2 程序參數(shù)：測量點數(shù)59點，基本測量方法閾值測試法，背景光亮度4asb，最大刺激光標(biāo)亮度1000asb，刺激光標(biāo)大小GoldmannⅢ，光標(biāo)顯示時間100 ms。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

釆用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的構(gòu)成比以及率的比較采用卡方檢驗。計量資料以±s表示，計量資料兩組之間比較，若兩組數(shù)據(jù)均屬正態(tài)分布且方差齊，采用兩組獨立樣本t檢驗；若均屬正態(tài)分布但方差不齊，采用兩組獨立樣本近似t檢驗；若兩組數(shù)據(jù)不全是正態(tài)分布，采用兩組獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。計量資料同一組內(nèi)治療前后比較，若前后差值（d值）是正態(tài)分布，采用兩組配對樣本t檢驗；若d值屬非正態(tài)分布，采用兩組配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究共納入病例47例89眼，其中男性18例，女性29例。無剔除病例，脫失3例，其中男性1例、女性2例，脫失原因：失訪。針刺組23例44眼，其中男性9例女性14例，平均年齡（57.35±12.45）歲，其中 30～39歲 2例、40～49歲 5例、50～59歲 7例、60～69 歲 5 例、70～80 歲 4 例，平均病程（2.50±0.96）年，其中病程≤1年1例、1年＜病程≤2年6例、2年＜病程≤3年9例、病程≥3年7例；對照組24例45眼，其中男性9例女性15例，平均年齡（57.79±13.05）歲，其中 30～39 歲 3 例、40～49 歲 4例、50～59歲 6 例、60～69歲 6 例、70～80歲 5 例，平均病程（2.44±0.96）年，其中病程≤1年 1例、1年＜病程≤2年7例、2年＜病程≤3年10例、病程≥3年6例。對照組與針刺組間性別、年齡、病程分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。

2.2 視力分析

針刺組治療前平均最佳矯正視力0.52±0.28，治療2周后0.53±0.25；對照組治療前平均最佳矯正視力 0.49±0.27，治療 2 周后 0.49±0.31；兩組患者治療前與治療后2周最佳矯正視力分布見表1。（1）比較兩組治療前的視力，經(jīng)過兩組獨立樣本t檢驗，t=0.62，P=0.54，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；（2）比較兩組治療后的視力，經(jīng)過兩組獨立樣本t檢驗，t=0.49，P=0.48，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療后兩組視力無差別；（3）比較針刺組治療前后的視力，經(jīng)過兩組配對樣本t檢驗，t=-0.15，P=0.89，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明針刺2周后視力未改善；（4）比較對照組治療前后的視力，經(jīng)過兩組配對樣本t檢驗，t=-0.20，P=0.92，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組視力未有好轉(zhuǎn)。

表1 兩組青光眼患者治療前后視力分布（眼/只）

2.3 眼壓分析

（1）兩組治療前的眼壓比較，經(jīng)過兩組獨立樣本 t檢驗，t=-0.06，P=0.95，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；（2）兩組治療后的眼壓比較，采用兩組獨立樣本 t檢驗，t=-0.11，P=0.02，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療后針刺組眼壓更低；（3）針刺組治療前后眼壓比較，經(jīng)配對樣本 t檢驗，t=3.34，P=0.008，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，針刺組治療2周后眼壓降低，說明針刺有降眼壓作用；（4）比較對照組治療前后眼壓，采用配對樣本t檢驗，t=-0.05，P=0.16，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組治療2周后眼壓無明顯變化（表2）。

2.4 視野分析

MS值：（1）比較兩組治療前MS值，經(jīng)過兩組獨立樣本t檢驗，t=-0.53，P=0.60，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；（2）比較兩組治療后MS值，采用獨立樣本t檢驗，t=-0.90，P=0.000，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，針刺組治療后視野MS值高于對照組；（3）針刺組治療前后MS值比較，采用配對樣本t檢驗，t=-5.45，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，針刺組治療2周后MS值提高；（4）對照組治療前后MS值比較，采用配對樣本t檢驗，t=-1.00，P=0.33，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組治療2周后MS無變化。

表2 兩組青光眼患者治療前后眼壓比較（±s，mmHg）

表2 兩組青光眼患者治療前后眼壓比較（±s，mmHg）

注：兩組治療后眼壓比較P=0.02（獨立樣本t檢驗）；針刺組治療前后眼壓比較P=0.008（配對樣本t檢驗），對照組治療前后眼壓比較P=0.16（配對樣本t檢驗）

組別 例數(shù) 眼數(shù)（只）治療前 治療2周針刺組 23 44 19.26±1.25 16.19±1.69對照組 24 45 18.93±1.18 18.53±1.21

MD值：（1）兩組治療前MD值比較，經(jīng)過兩組獨立樣本t檢驗，t=-0.93，P=0.31，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；（2）比較兩組治療后MD值，采用兩組獨立樣本t檢驗，t=-0.85，P=0.002，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明針刺組較對照組視野缺損改善；（3）針刺組治療前后MD值比較，采用兩組配對樣本t檢驗，t=3.97，P=0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，針刺組治療2周后MD值降低、視野改善；（4）對照組治療前后MD值比較，采用兩組配對樣本t檢驗，t=-1.16，P=0.27，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組治療2周后視野無改善（表 3）。

表3 兩組青光眼患者治療前后視野比較（±s，dB）

表3 兩組青光眼患者治療前后視野比較（±s，dB）

注：治療后組間比較，①P＜0.01（獨立樣本t檢驗）；治療后組內(nèi)比較，②P＜0.01，③P＜0.05（配對樣本 t檢驗）

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2.5 視覺誘發(fā)電位分析

因兩組所有患者視力均高于0.1，故均檢測圖形視覺誘發(fā)電位。P100波峰潛時：（1）無論是8×8空間頻率還是16×16空間頻率，兩組治療前比較及治療后比較，P100波峰潛時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）針刺組治療前后比較（8×8 空間頻率：t=0.50，P=0.63；16×16 空間頻率 t=0.53，P=0.57）、對照組治療前后比較（8×8 空間頻率：t=0.48，P=0.53；16×16 空間頻率t=0.62，P=0.49）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

針刺組青光眼患者針刺前與首次出針后即刻P100波峰潛時比較，經(jīng)兩組配對樣本 t檢驗：（1）8×8空間頻率時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.68，P=0.000），首次針刺出針后即刻P-VEP的P100波峰潛時延長；（2）16×16空間頻率時，針刺前與即刻P100波峰潛時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.80，P=0.52），首次針刺出針后即刻P-VEP的P100波峰潛時無變化（表5）。

2.6 兩組綜合療效分析

針刺組顯效8眼（18.18%），有效19眼（43.18%），無效17眼（38.63%），總有效率61.37%，對照組顯效0眼（0.00%），有效 8眼（17.78%），無效 37 眼（82.22%），總有效率17.78%，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表4 兩組青光眼患者治療前后P-VEP潛伏期比較（±s，ms）

表4 兩組青光眼患者治療前后P-VEP潛伏期比較（±s，ms）

注：組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗

組別 眼數(shù)/只治療2周122.86±11.21 115.03±11.38 0.80 0.20

表5 針刺組青光眼患者針刺前與首次出針后即刻P-VEP潛伏期比較（±s，ms）

表5 針刺組青光眼患者針刺前與首次出針后即刻P-VEP潛伏期比較（±s，ms）

注：組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗

組別 眼數(shù)/只 治療2周122.86±14.24

3 討論

韋氏眼科在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上發(fā)揚病證合參，主張古為今用、洋為中用，采用針?biāo)幝?lián)合方式治療視神經(jīng)疾病，韋玉英教授和韋企平教授根據(jù)數(shù)十年的從醫(yī)實踐，總結(jié)出治療視神經(jīng)病變的近眼三穴，即睛明、上明、承泣穴。韋企平〔4〕教授認為眼睛與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切，其中視路系統(tǒng)隸屬于中醫(yī)目系范疇，足厥陰肝經(jīng)、足三陽經(jīng)及手少陰心經(jīng)的本經(jīng)、支脈或別出之正經(jīng)均相連于目系，針刺效應(yīng)可以直達這些經(jīng)脈，因而目系之病應(yīng)首選或盡量配合針刺療法。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科曾對2000年4月至2011年1月之間接收住院的1977例各類視神經(jīng)疾病患者進行統(tǒng)計，治療以中藥為主同時配合不同程度的眼周三針針刺，結(jié)果顯示有效率達62%，少部分病例有顯效，證明眼周三針針刺治療視神經(jīng)疾病療效確切〔5〕。故本研究的腧穴選擇建立在韋氏針刺治療視神經(jīng)疾病的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，同時兼取近年臨床報道較多且療效確切的腧穴，以眼周腧穴為主穴，配合風(fēng)池、合谷穴。

本研究結(jié)果提示針刺有降眼壓作用，這與諸多針刺治療青光眼的臨床報道相符。所以針刺可作為一種降眼壓治療輔助手段，適應(yīng)于藥物敏感度過低和藥物過敏的青光眼患者。有研究認為針刺降眼壓機制可能為增加房水排出量，其可能通過調(diào)節(jié)小梁網(wǎng)，促使尚存在功能的小梁組織發(fā)揮代償作用；同時使交感神經(jīng)興奮性降低，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，進而降低Schlemm管和遠端血管的平滑肌緊張性，最終令房水排出加快而降低眼壓。

本研究結(jié)果提示針刺可以提高視野平均光敏感度、降低平均缺損，具有改善視野的作用。Quigiey等〔6〕指出，當(dāng)青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞開始喪失時，視網(wǎng)膜光敏感度就下降，神經(jīng)節(jié)細胞喪失20%時，平均光敏感度可下降5 dB，而神經(jīng)節(jié)細胞喪失量達50%時，才出現(xiàn)特征性視野缺損。同時指出視盤邊緣血流灌注的狀況和相對區(qū)域的視野缺損情況是一致的。因此可認為針刺正是通過修復(fù)受損的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和改善視盤邊緣血流灌注這兩方面作用改善視野。

本研究結(jié)果提示即刻P-VEP的P100波峰潛時延遲（8×8空間頻率組有統(tǒng)計學(xué)意義）。 沈雪勇等〔7〕觀察針刺對家兔大腦皮層誘發(fā)電位的影響，結(jié)果提示電針即刻對誘發(fā)電位的抑制最顯著，隨著針刺時間的延長，對VEP的抑制作用逐漸減弱。段俊國等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)針刺十二經(jīng)脈引起的圖形視覺誘發(fā)電位改變效應(yīng)不同，足太陽膀胱經(jīng)呈現(xiàn)為易化效應(yīng)，其余經(jīng)脈表現(xiàn)均為抑制效應(yīng)。故筆者考慮本研究中即刻P100波峰潛時延遲可能亦與針刺對視覺皮層的抑制作用有關(guān)。

本研究結(jié)果提示治療2周后兩組P100潛時無改變。針刺對視皮層具有雙向調(diào)節(jié)作用，但抑制作用與興奮作用之間何時開始轉(zhuǎn)化，目前尚無研究證實。本研究針刺療程為2周，相對較短，筆者考慮針刺對視皮層的興奮作用可能尚未發(fā)揮作用，故P100波峰潛時未有變化。且視覺誘發(fā)電位信號微弱、頻率低、信號源不穩(wěn)定、較易受到來自外界電磁場、無線電以及系統(tǒng)內(nèi)部噪音等多方面干擾〔9〕，同時受試者的主觀理解及配合程度也會影響到VEP的客觀準(zhǔn)確度，由于本研究VEP檢查室可能存在部分上述干擾因素，故結(jié)果準(zhǔn)確度可能受到影響。

綜上所述，針刺可以適當(dāng)降低青光眼患者眼壓，改善視野，提高臨床療效，可作為治療青光眼視神經(jīng)病變的一種方法。

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