龔佳怡 姚菊英

鞏膜無(wú)菌性溶解是指鞏膜細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生溶解破壞，但無(wú)任何感染跡象，是一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)后〔1〕，復(fù)合式小梁切除術(shù)后〔2〕，鞏膜扣帶術(shù)后〔3〕，羥基磷灰石義眼臺(tái)眶內(nèi)植入術(shù)后〔4〕及翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素、β-放射線后〔5，6〕出現(xiàn)鞏膜溶解壞死已相繼有文獻(xiàn)報(bào)道。今筆者于2013年9月診治1例翼狀胬肉單純切除后鞏膜無(wú)菌性溶解，經(jīng)治療恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者男性，54歲，因右眼長(zhǎng)膜狀物10余年就診，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)外傷史。眼部檢查：右眼鼻側(cè)結(jié)膜充血、肥厚，侵及角膜5 mm（圖1）。診斷：右眼翼狀胬肉。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，在局部麻醉下行右眼翼狀胬肉單純切除術(shù)，鞏膜暴露區(qū)直徑約4～5 mm。術(shù)中、術(shù)后均未應(yīng)用絲裂霉素C、β-放射線等附加的治療。術(shù)后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、非甾體類滴眼液（普拉洛芬）交替點(diǎn)眼4次/d。術(shù)后7天拆線?；颊咝g(shù)后12天因眼部疼痛3天前來(lái)復(fù)診。眼部檢查:右眼角膜緣鼻側(cè)鞏膜手術(shù)暴露區(qū)周圍結(jié)膜充血，鞏膜蒼白變薄形成凹陷，病變區(qū)直徑約1.5～3 mm，達(dá)2/3鞏膜深度，可透見(jiàn)棕色色素膜組織；角膜清亮，熒光素染色陰性，無(wú)KP，房水清晰,球內(nèi)各組織未見(jiàn)異常；眼壓正常；視力、淚膜破裂時(shí)間（BUT）、Schirmer'sⅠ試驗(yàn)（SIT）無(wú)改變（圖 2）。診斷：右眼鞏膜無(wú)菌性溶解。處理方法：停用妥布霉素地塞米松滴眼液、非甾體類滴眼液（普拉洛芬），給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液（貝復(fù)舒）6次/d、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（速高捷）4次/d、氧氟沙星眼膏（迪可羅）3次/d點(diǎn)眼，口服維生素B2、維生素C。同時(shí)行鞏膜溶解組織涂片及細(xì)菌與真菌培養(yǎng)和涂片。檢查全身情況以排除全身性疾病，包括血常規(guī)、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉、免疫球蛋白、抗核抗體等。

患者細(xì)菌與真菌培養(yǎng)及涂片結(jié)果未發(fā)現(xiàn)微生物，病理結(jié)果未見(jiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)。其余相關(guān)及免疫檢查未見(jiàn)明顯異常，僅抗核抗體一項(xiàng)呈弱陽(yáng)性。治療后第1周每天觀察1次，1周后每3天觀察1次。治療后第1天已有薄薄近似透明的新生鞏膜纖維組織長(zhǎng)入鞏膜缺損區(qū)（圖3）。治療后第2天新生鞏膜纖維組織繼續(xù)生長(zhǎng)，凹陷變淺，已透不見(jiàn)色素膜組織（圖4）。治療第6天左右鞏膜纖維組織已基本填滿鞏膜缺損區(qū)，暴露鞏膜邊緣可見(jiàn)新生血管長(zhǎng)入（圖5）。治療半個(gè)月鞏膜外觀平整，鞏膜表層出現(xiàn)血管，周圍的球結(jié)膜上皮沿裸露的鞏膜面爬行，新生血管范圍擴(kuò)大（圖6）。治療1個(gè)月結(jié)膜上皮組織覆蓋裸露的鞏膜面，外觀如正常組織。隨訪3個(gè)月，患者在隨訪期間未發(fā)生原病變區(qū)域再次鞏膜溶解及血供不良等并發(fā)癥。

討論

鞏膜溶解的病因目前尚不十分明確。無(wú)論何種手術(shù)方式都有可能導(dǎo)致這一嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往有文獻(xiàn)報(bào)道此并發(fā)癥與全身疾病相關(guān)，是一種免疫性疾病。但許多翼狀胬肉術(shù)后發(fā)生鞏膜溶解的患者經(jīng)全面檢查均無(wú)全身系統(tǒng)性免疫性疾病病史，僅少數(shù)患者伴IgA升高、血漿尿酸鹽濃度升高等，亦無(wú)全身系統(tǒng)性免疫性疾病的典型臨床表現(xiàn)〔7〕。本例患者除抗核抗體呈弱陽(yáng)性外，其余各項(xiàng)檢查均正常，亦無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。加上局部組織刮片行細(xì)菌及真菌檢查結(jié)果均為陰性，這似乎說(shuō)明本例翼狀胬肉切除術(shù)后發(fā)生鞏膜溶解與免疫性疾病及感染的相關(guān)性不大。

分析本例鞏膜無(wú)菌性溶解的原因可能有：①鞏膜局部缺血。鞏膜表層為一層富含血管的疏松纖維組織，而鞏膜基質(zhì)層由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，基本不含血管。手術(shù)如切除組織過(guò)多、鞏膜暴露過(guò)度等可導(dǎo)致鞏膜表層血管的剝脫，鞏膜表層血管系統(tǒng)功能失調(diào)致缺血〔7〕。此外過(guò)度的燒灼或電凝使手術(shù)區(qū)鞏膜缺血并直接造成鞏膜組織的損傷，使鞏膜對(duì)缺血更加敏感，因而發(fā)生無(wú)菌性鞏膜溶解。本例術(shù)中胬肉分離切除后，鞏膜暴露區(qū)直徑約4～5 mm，排除過(guò)度暴露；術(shù)區(qū)本身鞏膜表層血管并不豐富，較干凈，并未過(guò)度燒灼，但可能由于患者的敏感性不同，造成鞏膜組織局部缺血而導(dǎo)致無(wú)菌性溶解。②組織修復(fù)障礙。本例患者術(shù)前已使用普拉洛芬1周，術(shù)后發(fā)生鞏膜溶解前均一直使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬。術(shù)前術(shù)后使用激素及非甾體類滴眼液雖可抑制炎癥反應(yīng)，有效減少術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)，但同時(shí)影響了創(chuàng)面的生長(zhǎng)及修復(fù)，對(duì)鞏膜愈合不利，易導(dǎo)致鞏膜溶解。③眼表環(huán)境改變。本例中患者術(shù)前術(shù)后BUT、SIL正常，未見(jiàn)明顯變化。但相關(guān)文獻(xiàn)表明手術(shù)對(duì)翼狀胬肉患者干眼的影響存在兩面性：一方面手術(shù)切除翼狀胬肉有利于眼表正常解剖結(jié)構(gòu)的重建，使淚液正常循環(huán)及分布，有利于干眼的治療，Li等〔8〕對(duì)72例翼狀胬肉行單純翼狀胬肉切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月BUT、平均杯狀細(xì)胞密度、淚液羊齒狀細(xì)胞明顯增加，SIT試驗(yàn)無(wú)明顯改變；另一方面，陳煒等〔9〕研究顯示不同的結(jié)果，單純胬肉切除術(shù)后早期BUT明顯縮短、角膜熒光素染色及SIT試驗(yàn)明顯增高，至術(shù)后3個(gè)月淚膜各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)至術(shù)前水平。其考慮可能與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉藥物的使用、術(shù)后炎癥反應(yīng)、眼表面不平整及滴眼液中防腐劑的毒性作用有關(guān)。鞏膜無(wú)菌性溶解和干眼的因果關(guān)系各種研究結(jié)論不一，溶解是否與眼表環(huán)境改變有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，翼狀胬肉切除術(shù)后鞏膜溶解屬于醫(yī)源性的疾病，醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)處理不慎引起鞏膜溶解的可能性，避免給患者造成傷害或引起醫(yī)療糾紛。術(shù)中止血適當(dāng)，術(shù)前術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)慎使用激素及非甾體類滴眼液，且使用時(shí)間宜短。術(shù)后要加強(qiáng)隨訪，一旦發(fā)生鞏膜溶解，要立即停用激素及非甾體類滴眼液，予以修復(fù)類滴眼液和營(yíng)養(yǎng)類口服藥。若藥物保守治療不能有效控制鞏膜溶解壞死進(jìn)展，可再行羊膜移植、球結(jié)膜移植、異體鞏膜移植，壞死侵及角膜時(shí)可行角膜板層植片移植等手術(shù)來(lái)修復(fù)角鞏膜壞死區(qū)〔10〕。

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