陳力，李愛斌，曹景云，沈蘭，牛婷

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心，武漢 430000）

不孕癥是育齡婦女常見的疾病之一，可由多種原因引起，如輸卵管發(fā)育不全、炎癥阻塞、盆腔粘連、多囊卵巢綜合征（PCOS）等，而其中輸卵管因素不孕占女性不孕的25%～35%［1］，在女性不孕因素中居首位，且有增高趨勢(shì)。在輔助生殖技術(shù)出現(xiàn)前，對(duì)輸卵管性不孕的治療主要是通過手術(shù)治療，包括輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)、輸卵管吻合術(shù)等；不同的術(shù)式可能會(huì)對(duì)術(shù)后患者的卵巢功能、反應(yīng)和妊娠結(jié)局等造成不同的影響，如眾多學(xué)者指出：與雙側(cè)輸卵管切除的患者相比，輸卵管結(jié)扎或者阻塞的患者其輸卵管系膜仍保留，避免了損傷輸卵管系膜內(nèi)血管，保持了卵巢良好血供，從而改善卵巢儲(chǔ)備功能［2－4］。周燦權(quán) 等［5］和王梅梅 等［6］也 認(rèn)為輸卵管切除術(shù)影響卵巢血供，導(dǎo)致整個(gè)卵泡儲(chǔ)備池的削弱。本文采用Meta分析法對(duì)目前已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，比較雙側(cè)輸卵管切除與阻塞對(duì)IVF－ET結(jié)局的影響，以評(píng)價(jià)在IVF－ET前輸卵管不同病變處理方式對(duì)臨床結(jié)局的影響。

資料與方法

一、檢索策略

中文檢索詞包括：輸卵管切除，體外受精－胚胎移植（IVF－ET）；輸卵管阻塞；雙側(cè)輸卵管積水，IVF－ET；體外受精－胚胎移植。英文檢索詞包括：hydrosalpinx；bilateral tubal blockage，IVF－ET；salpingectomy。計(jì)算機(jī)檢索范圍包括2000～2013年數(shù)據(jù)庫：萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI、維普數(shù)據(jù)庫、VIP、PubMed、Ovid數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索策略采用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)鍵詞檢索。

二、文獻(xiàn)篩選

由2名評(píng)價(jià)者以互盲方式獨(dú)立瀏覽題目和摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn)，找出相關(guān)的全文進(jìn)行篩選，而后進(jìn)行交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)通過討論或征求第3位評(píng)價(jià)者意見解決。

三、文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：涉及采取試管助孕方式之前行雙側(cè)輸卵管切除與雙側(cè)輸卵管阻塞對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照研究及回顧性研究，語言限定為中文或英文。研究對(duì)象基線有可比性。（2）研究對(duì)象：因輸卵管因素行IVF－ET的不孕癥女性，所納入患者年齡無顯著性差異（P＝0.1）。（3）所納入文獻(xiàn)中的干預(yù)措施：研究組行雙側(cè)輸卵管切除治療，對(duì)照組行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或雙側(cè)輸卵管阻塞未行處理或近端結(jié)扎（或阻斷）遠(yuǎn)端造口治療，且促排卵方案均為常規(guī)長方案。（4）研究內(nèi)容及比較指標(biāo)：促性腺激素（Gn）用藥量；Gn用藥時(shí)間；獲卵數(shù)；臨床妊娠率。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除會(huì)議報(bào)告、綜述、指南；（2）排除對(duì)同一人群重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）數(shù)據(jù)無法利用的文獻(xiàn)；（4）排除采用超長方案或其他方案降調(diào)節(jié)的超促排卵比較的研究。

四、數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Cochrane library有關(guān)治療評(píng)價(jià)的要求標(biāo)準(zhǔn)，參照有6條標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)方法是否正確；（2）分配是否做到隱藏；（3）是否采用盲法；（4）基線是否具有均衡性；（5）有無失訪、退出，失訪率是否超過20%；（6）如有失訪和退出，兩組失訪人數(shù)是否均衡，是否采用ITT（intention to treat）分析。據(jù)此將納入文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C三級(jí)：完全滿足以上各條標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級(jí)；1條或多條部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性較大，為B級(jí)；完全不足以上各條標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。其它參考因素包括是否為多中心研究、兩組間基線是否一致、是否存在混雜因素與交互作用及統(tǒng)計(jì)處理方法。

納入文獻(xiàn)的一般情況：中英文文獻(xiàn)共檢驗(yàn)出207篇有關(guān)的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀題目和（或）摘要后剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。然后查找全文閱讀和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，進(jìn)一步剔除重復(fù)發(fā)表、交叉和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入11篇合格的文獻(xiàn)［7－17］，共1 973例患者。納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)估詳見表1和表2。

表1 納入文獻(xiàn)研究基本情況比較

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本研究結(jié)果采用RevMan5.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。二分類變量采用PetoOR表示，連續(xù)變量則用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均給出95%CI（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05）。文獻(xiàn)間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，采用I2判斷異質(zhì)性，當(dāng)I2＞50%時(shí)，認(rèn)為納入研究間存在較大異質(zhì)性。對(duì)無異質(zhì)性的數(shù)據(jù)，采用固定效應(yīng)模型處理；對(duì)有異質(zhì)性者，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，并采用亞組分析和靈敏度分析處理。對(duì)無法消除異質(zhì)性的文獻(xiàn)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析或僅作描述性分析。

結(jié) 果

一、雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組使用Gn用藥量的比較納入的11項(xiàng)研究中，6項(xiàng)研究比較了雙側(cè)輸卵管切除患者與雙側(cè)輸卵管阻塞患者在促排卵治療中使用Gn藥量（單位：支）。各項(xiàng)研究間經(jīng)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性（I2＝63%，P＝0.02）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果表明：兩組Gn用藥量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD＝2.13，95%CI（－0.27，4.53），P＝0.08］。偏倚分析漏斗圖不對(duì)稱，可能與納入文獻(xiàn)較少有關(guān)（圖1、2）。

二、雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組Gn用藥時(shí)間的比較

本組納入的11項(xiàng)研究中，共有10個(gè)研究對(duì)雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組Gn用藥時(shí)間（d）進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各研究間經(jīng)檢驗(yàn)無異質(zhì)性（I2＝42%，P＝0.08）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析結(jié)果表明：兩組Gn用藥時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD＝0.19，95%CI（0.00，0.38），P＝0.09］（圖3），雙側(cè)輸卵管切除組較雙側(cè)輸卵管堵塞組Gn用藥時(shí)間更長。偏倚分析漏斗圖不對(duì)稱，可能為樣本研究質(zhì)量較低，且存在發(fā)表偏倚（圖4）。

圖1 雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管堵塞組Gn用藥量比較的Meta分析圖

圖2 雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管堵塞組Gn用藥量比較的漏斗圖

圖3 雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組Gn用藥時(shí)間比較的Meta分析圖

圖4 雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組Gn用藥時(shí)間比較的漏斗圖

三、雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組獲卵數(shù)的比較

所納入11項(xiàng)研究中，其中10項(xiàng)研究對(duì)雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組獲卵數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各項(xiàng)研究間經(jīng)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性（I2＝92%，P＜0.00001）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明：兩組獲卵數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD＝－2.18，95%CI（－4.20，－0.17），P＝0.03］（圖5），雙側(cè)輸卵管切除組獲卵數(shù)少于雙側(cè)輸卵管阻塞組。偏倚分析漏斗圖不對(duì)稱，可能與納入樣本少，且存在發(fā)表偏倚有關(guān)（圖6）。

圖5 雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組獲卵數(shù)比較Meta分析圖

圖6 雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組獲卵數(shù)比較的漏斗圖

四、雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組妊娠率的比較

11項(xiàng)研究中其中9項(xiàng)研究比較了雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組妊娠率。各項(xiàng)研究間經(jīng)檢驗(yàn)無異質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.97）。采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在妊娠率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD＝0.95，95%CI（0.75，1.21），P＝0.70］（圖7）。偏倚分析漏斗圖基本對(duì)稱，說明無發(fā)表偏倚（圖8）。

圖7 雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組妊娠率比較Meta分析圖

圖8 雙側(cè)輸卵管切除組與雙側(cè)輸卵管阻塞組妊娠率比較的漏斗圖

討 論

IVF－ET技術(shù)雖然給輸卵管性不孕患者帶來福音，但輸卵管性不孕癥患者未行病變輸卵管處理直接行IVF后妊娠成功率仍較低。目前針對(duì)IVF－ET術(shù)前輸卵管病因的處理，臨床上有不同的處理方式，不同的處理方式對(duì)妊娠結(jié)局會(huì)造成不同的影響，因此，對(duì)輸卵管因素處理方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的自身情況而定。目前，臨床上對(duì)輸卵管手術(shù)或者保守性輸卵管手術(shù)對(duì)于卵巢功能及生育的影響尚存在爭(zhēng)議，本組資料研究了雙側(cè)輸卵管切除患者（有明確手術(shù)史）與雙側(cè)輸卵管阻塞（經(jīng)腹腔鏡或子宮輸卵管造影檢查證實(shí)）患者行IVF－ET的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示雙側(cè)輸卵管切除患者在IVF－ET治療過程中Gn用藥時(shí)間較雙側(cè)輸卵管堵塞患者明顯增多，獲卵數(shù)顯著減少，Gn用量及妊娠率則無明顯差異。從解剖結(jié)構(gòu)上講，主要是由于卵巢的血運(yùn)主要來自子宮動(dòng)脈自宮角分出的卵巢支和卵巢動(dòng)脈在輸卵管－卵巢系膜內(nèi)吻合組成的動(dòng)脈弓，若行輸卵管切除術(shù)則很容易損傷此動(dòng)脈弓，從而導(dǎo)致同側(cè)卵巢的血液供應(yīng)減少，影響促排卵過程中卵泡的發(fā)育及獲卵數(shù)［18］。本文將因雙側(cè)輸卵管積水行近端輸卵管結(jié)扎（或阻斷）遠(yuǎn)端造口的患者納入雙側(cè)輸卵管阻塞組，因輸卵管近端結(jié)扎加遠(yuǎn)端造口整形術(shù)雖然使局部血流阻力輕微增加，但其與切除術(shù)相比，并未對(duì)卵巢動(dòng)脈血流和卵巢功能造成不良影響［19－20］，造口術(shù)不僅保留了輸卵管，而且引流了輸卵管積水，從而避免積水對(duì)IVF－ET結(jié)局產(chǎn)生的負(fù)面影響。

兩組在妊娠率上無顯著性差異，本文是將雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或阻塞未處理或者輸卵管積水并行近端輸卵管結(jié)扎（或阻斷）遠(yuǎn)端造口治療的患者納入一組，因相關(guān)文獻(xiàn)中未提及造成輸卵管阻塞的原因，例如輸卵管積水對(duì)妊娠有負(fù)面影響，導(dǎo)致種植率和臨床妊娠率［21－22］也可能會(huì)發(fā)生偏倚。納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，一般與所募集到發(fā)表的陽性結(jié)果文獻(xiàn)相對(duì)較多及樣本量少有關(guān)。部分研究［9－17］未采用隨機(jī)方法及未采用正確的隨機(jī)和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚；納入研究未采用盲法導(dǎo)致實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚也在所難免。但也有相關(guān)研究認(rèn)為輸卵管切除后雖然會(huì)降低卵巢儲(chǔ)備功能，在促排卵后使卵泡和獲卵數(shù)減少，但卵子和胚胎質(zhì)量未受明顯影響，故不會(huì)影響單次臨床妊娠率［23］。本次薈萃分析也提示雙側(cè)輸卵管是否切除對(duì)單次妊娠率無顯著性影響（P＝0.7），故臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況來決定是否需要切除雙側(cè)輸卵管從而保證臨床成功妊娠率。

雙側(cè)輸卵管切除增大了促排卵時(shí)期Gn用藥時(shí)間，減少了獲卵數(shù)，但不影響Gn用藥總量與IVFET單次臨床妊娠率。但值得注意的是獲卵數(shù)的減少會(huì)導(dǎo)致凍存胚胎移植數(shù)目的減少，從而降低累計(jì)妊娠率。輸卵管切除術(shù)影響卵巢的血供進(jìn)而影響卵巢儲(chǔ)備功能和控制性促排卵的反應(yīng)性，而輸卵管近端結(jié)扎（或阻斷）遠(yuǎn)端造口術(shù)這種術(shù)式本身不影響卵巢儲(chǔ)備。因此對(duì)于行輔助生殖技術(shù)前處理輸卵管病變時(shí)應(yīng)盡量縮小手術(shù)范圍，切除病變輸卵管時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離宮角，盡可能保留輸卵管系膜，避免了損傷其系膜內(nèi)血管，從而保持卵巢良好血供，改善卵巢儲(chǔ)備功能，增加IVF－ET的成功率；同時(shí)，切除病變輸卵管應(yīng)考慮到IVF后殘端發(fā)生異位妊娠的可能性，傳統(tǒng)上因輸卵管妊娠或者積水而行輸卵管部分切除術(shù)多保留了輸卵管峽部與間質(zhì)部，殘端長約1～2cm，且殘留的輸卵管越長，發(fā)生殘端輸卵管妊娠的可能性越大。因在IVF周期中，通常是在采卵后3d行胚胎移植術(shù)，而在自然周期中，此時(shí)的配子仍在輸卵管中，故移植入宮腔的胚胎會(huì)游走至殘端輸卵管，又因殘端輸卵管解剖結(jié)構(gòu)及功能的改變不能將胚胎輸送到宮腔種植而致殘端輸卵管妊娠，嚴(yán)重者會(huì)致使大出血而威脅生命，這是我們不可忽視的危險(xiǎn)因素。為了避免殘端輸卵管妊娠的可能性，在IVF－ET前行病變輸卵管切除時(shí)應(yīng)在宮角處將患側(cè)輸卵管完整切除，但這又會(huì)影響同側(cè)卵巢的血供進(jìn)而影響卵巢功能，故對(duì)于伴有輸卵管積水的患者，IVF－ET前行輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口是最有利的，不僅保留了卵巢血供，引流了對(duì)胚胎有毒性作用的積水，而且避免了殘端異位妊娠的發(fā)生。對(duì)于較大的炎癥性厚壁性輸卵管積水，為了提高活產(chǎn)率，應(yīng)將患側(cè)輸卵管完整切除。因此，對(duì)于擬行IVF－ET且合并有輸卵管疾病的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該綜合分析，選擇合理的術(shù)式并規(guī)范操作，盡可能地改善妊娠結(jié)局。鑒于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量低，且納入的研究還較少，未控制混雜因素對(duì)結(jié)局的影響，故建議開展大樣本、多中心、規(guī)范科學(xué)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論的準(zhǔn)確性。

［1］HonoréGM，Holden AE，Schenken RS.Pathophysiology and management of proximal tubal blockage［J］.Fertil Steril，1999，71：785－795.

［2］張璇，李思南 .兩種手術(shù)方式處理輸卵管積水對(duì)卵巢功能的近期影響［J］.湘南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，15：41－42.

［3］鐘依平，周燦權(quán)，莊廣倫，等 .輸卵管切除術(shù)對(duì)超排卵的影響［J］.生殖與避孕，2003，12：310－311.

［4］李柳銘，吳洪波，嚴(yán)華，等 .輸卵管手術(shù)對(duì)體外受精－胚胎移植患者卵巢血流及反應(yīng)性的影響［J］.生殖與避孕，2008，28：17－20.

［5］周燦權(quán)，鐘依平，莊廣倫，等 .體外受精與胚胎移植前輸卵管積水的處理［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21：155－157.

［6］王梅梅，董白樺 .輸卵管手術(shù)與卵巢功能的關(guān)系［J］.國外醫(yī)學(xué)·計(jì)劃生育分冊(cè)，2005，24：280－283.

［7］朱湘虹，孫海翔，胡婭莉，等 .輸卵管積水腹腔鏡手術(shù)處理方式對(duì)卵巢超排卵的影響［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6：261－263.

［8］楊海燕，林金菊，趙軍招，等 .輸卵管積水處理方式對(duì)體外受精－胚胎移植臨床結(jié)局的影響［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，17：165－168.

［9］馮玉蓉，黃繪，文莉，等 .輸卵管切除對(duì)體外受精－胚胎移植中卵巢反應(yīng)性及臨床妊娠率的影響［J］.中國婦幼保健，2008，24：3427－3428.

［10］嚴(yán)曉，李路，吳煜，等 .輸卵管手術(shù)對(duì)控制性超排卵時(shí)卵巢反應(yīng)性的影響［J］.生殖與避孕，2008，28：724－729.

［11］黎明鸞，金松，盧偉英 .雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢反應(yīng)性的影響［J］.中國婦幼保健，2008，23：3571－3572.

［12］李莉，龍曉林，杜紅姿，等 .輸卵管切除術(shù)對(duì)體外受精－胚胎移植中卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局的影響［J］.中國遺傳與優(yōu)生雜志，2010，18：101－102.

［13］王力，聞姬，崔薇，等 .不同輸卵管手術(shù)方式對(duì)體外受精－胚胎移植治療結(jié)局的影響［J］.生殖與避孕，2011，31：700－703.

［14］李娜 .關(guān)于體外受精與胚胎移植前輸卵管積水處理方式的臨床研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17：36－37.

［15］單江靜，張松英 .腹腔鏡下不同手術(shù)方式治療輸卵管積水對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012，10：138－141.

［16］常小星，劉群，吳隆琦，等 .輸卵管切除術(shù)對(duì)控制性超促排卵卵巢反應(yīng)性的影響［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2012，21：162－165.

［17］王慧慧，劉海波，陳蕊，等 .輸卵管切除手術(shù)對(duì)IVF－ET超促排卵結(jié)局的影響 ［J］.中國優(yōu)生與 遺傳雜志，2013，21：120－121.

［18］Chan CC，Ng EH，Li CF，et al.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy［J］.Hum Reprod，2003，18：2175－2180.

［19］Kelekci S，Yilmaz B，Yasar L，et al.Ovarian reserve and ovarian stromal blood supply after tubal ligation by the Pomeroy technique：comparison with controls［J］.Gynecol Endocrinol，2005，20：279－283.

［20］Yazici G，Arslan M，Pata O，et al.Ovarian function and vascular resistance after tubal sterilization［J］.Reprod Med，2004，49：379－383.

［21］Camus E，Poncelet C，Goffinet F，et a1.Pregnancy rates after in－vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx： a Meta－analysis of published comparative studies［J］.Hum Reprod，1999，14：1243－1249.

［22］王海燕，喬杰，陳貴安 .輸卵管病變對(duì)體外受精－胚胎移植結(jié)局的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41：422－423.

［23］蘇蘭，王鈺，焦云萍，等 .輸卵管手術(shù)對(duì)體外受精－胚胎移植中超排卵的影響［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004，12：754－755.