賀小麗 湯小青 曾良 鄒華英 宋嬌

（江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院 萍鄉(xiāng)337016）

我國是乙肝流行的高發(fā)區(qū)，其中孕產(chǎn)婦HBsAg陽性率為11.2%～12.5%，我國每年約有孕婦648萬，按上述攜帶率計(jì)算，每年有72～80萬名孕婦攜帶HBV。妊娠合并乙肝病毒攜帶者妊娠后期，因孕婦細(xì)胞免疫功能改變，免疫反應(yīng)劇烈，受感染的肝細(xì)胞數(shù)目增多，易致肝細(xì)胞壞死而發(fā)生凝血功能障礙，產(chǎn)后出血率較高。這些孕婦的孕期保健和安全值得關(guān)注[1]。我院2010年1月開始以口服芪根杜仲散聯(lián)合卡孕栓防治乙肝病毒攜帶者產(chǎn)后出血，取得了很好的效果，大大減少了產(chǎn)后出血率?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010年1月～2013年6月萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦206例，均無其他產(chǎn)科合并癥，年齡18～36歲，血色素 ＞100 g/L，血小板 ＞100×109/L，凝血四項(xiàng)正常，均為順產(chǎn)，新生兒體重2.6～3.8 kg，初產(chǎn)婦128例，經(jīng)產(chǎn)婦78例，隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組。所有病例產(chǎn)后均無胎盤粘連、植入及產(chǎn)道裂傷。

1.2 治療方法 研究組120例，孕36周產(chǎn)檢時(shí)查肝功能、凝血四項(xiàng)無異常，予芪根杜仲散煎服，每日1劑，煎至水開后20 min，熬兩次混勻后，分兩次服，連服至臨產(chǎn)前，再復(fù)查凝血四項(xiàng)，胎兒娩出后立即舌下含服卡孕栓（國藥準(zhǔn)字H10800007）1.0 mg；對(duì)照組86例，孕期不用藥物，臨產(chǎn)前檢查肝功能、凝血四項(xiàng)，胎兒娩出后立即舌下含服卡孕栓1.0 mg。芪根杜仲散：黃芪20 g、杜仲10 g、板藍(lán)根30 g。加減：若有牙齦出血等出血傾向，加用白茅根20 g、旱蓮草10～12 g；若脾虛、體弱、食欲不振、大便溏稀，加白術(shù)10～12 g健脾益氣安胎。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)后2 h出血量判定 即胎盤娩出出血量和產(chǎn)后2 h出血量之和為產(chǎn)后出血總量。采用稱重法：將浸血的產(chǎn)單、紗布重量減去敷料標(biāo)準(zhǔn)重量，按血比重為1.05 g/mL計(jì)算產(chǎn)后2 h出血的毫升數(shù)。

1.3.2 凝血四項(xiàng)測(cè)定 日本Sysmex公司的CA-1500全自動(dòng)血凝儀、配套試劑及質(zhì)控品，靜脈采血，1.8 mL注入含0.2 mL枸櫞酸鈉真空管內(nèi)，立即輕輕顛倒混勻，2 mL注入無抗凝劑的真空管。所有檢測(cè)均在采血后2 h內(nèi)完成。

1.3.3 第二產(chǎn)程時(shí)間 以分鐘為單位記錄。

1.3.4 陰道血性惡露干凈時(shí)間 產(chǎn)后2、4、8 d電話隨訪，42 d均返院復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，采用u檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)后2 h陰道出血量比較有顯著性差異（P＜0.01），第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)褥期陰道血性惡露時(shí)間無明顯差異。見表1。研究組中藥治療前后、對(duì)照組凝血功能比較無明顯差異。見表2。研究組應(yīng)用芪根杜仲散聯(lián)合卡孕栓治療120例，隨訪42 d，均未發(fā)生產(chǎn)后出血。

表1 兩組出血量、第二產(chǎn)程時(shí)間、血性惡露時(shí)間比較 (±S)

表1 兩組出血量、第二產(chǎn)程時(shí)間、血性惡露時(shí)間比較 (±S)

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表2 研究組中藥治療前后、對(duì)照組凝血功能比較 (±S) s

表2 研究組中藥治療前后、對(duì)照組凝血功能比較 (±S) s

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3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病急、變化快，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血約80%是發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)。因各種原因引起的子宮收縮乏力或凝血因子缺乏，可造成嚴(yán)重的產(chǎn)后出血[2]。乙肝病毒攜帶者多出現(xiàn)產(chǎn)后出血的機(jī)制思考：凝血是凝血因子相繼酶解激活的過程，最后是凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成。然而凝血酶原和纖維蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等均由肝臟合成。妊娠合并乙肝病毒攜帶者妊娠后期，因孕婦細(xì)胞免疫功能改變，免疫反應(yīng)劇烈，受感染的肝細(xì)胞數(shù)目增多，易致肝細(xì)胞壞死，倘若肝臟受到嚴(yán)重?fù)p害，即使有足量的維生素K也不能合成凝血酶原而發(fā)生凝血功能障礙，產(chǎn)后出血率較高[3]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合臟腑、經(jīng)脈、病因?qū)W說，認(rèn)為乙肝病毒主要的感染病位在肝膽，病因?yàn)闊岫咎N(yùn)結(jié)，橫克脾胃，主要病機(jī)是正虛邪實(shí)，其臨床癥狀以整體氣虛和肝、膽、脾、胃功能異常為主[4]。疾病日久發(fā)展，出現(xiàn)氣虛，氣虛則不攝血，脾虛則統(tǒng)攝血液功能下降，血熱則迫血妄行，血瘀則新血血流受阻，最終出現(xiàn)產(chǎn)后出血。芪根杜仲散以黃芪益氣固表，杜仲益氣攝血、補(bǔ)肝腎、固沖任，板藍(lán)根清熱、涼血、解毒（抗病毒）而不致熱傷脈絡(luò)、迫血妄形，從而達(dá)到止血目的。

分娩時(shí)子宮肌肉收縮的動(dòng)力來自于內(nèi)源性催產(chǎn)素和前列腺素的釋放。前列腺素是鈣離子載體，與鈣離子形成復(fù)合體，并將鈣離子攜帶入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子與肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白結(jié)合，引起子宮收縮與縮腹，對(duì)宮壁上的血管起壓迫止血作用?？ㄔ兴ㄊ侨斯ず铣傻那傲邢偎谾2a衍生物，對(duì)子宮平滑肌有明顯的興奮作用，一般在5 min內(nèi)即對(duì)子宮產(chǎn)生興奮作用，且持續(xù)60 min。

綜上所述，芪根杜仲散既有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能，又有保護(hù)肝臟、恢復(fù)凝血功能的作用。聯(lián)合卡孕栓促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防妊娠合并乙肝病毒攜帶者產(chǎn)后出血效果顯著。此方法操作簡便安全，基本上無副作用，藥物費(fèi)用低，臨床上值得推廣應(yīng)用。

[1]任擁軍,郭春霞,陳文秀,等.抗病毒治療乙肝病毒攜帶者產(chǎn)后出血觀察[J].河北醫(yī)藥,2011,33(18):2 807

[2]黃醒華.防治產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)科的熱點(diǎn)議題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):85-87

[3]程宏水.肝炎的診斷及防治[M].北京:金盾出版社,2006.14

[4]駱抗先.乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.22