李穎 陳佳慧 贠瑞炫 劉文婷 鄧瑾

摘要：目的 評價圓錐角膜患者配戴硬性透氣性角膜接觸鏡（RGP）后眼表淚液膜穩(wěn)定性變化及臨床療效。方法 回顧性分析我院眼表疾病?？崎T診2010年1月～2013年1月確診為圓錐角膜，佩戴角膜接觸鏡RGP治療，有完整隨訪資料患者22例39只眼。參照rabinowitz 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將這些患者根據(jù)臨床檢查分為輕度、重度、重度。分析配戴前及配戴后1個月、3個月、6個月、12個月淚液膜破裂時間，角膜熒光素染色；配戴后1年角膜地形圖、矯正視力、屈光度、角膜曲率、角膜散光的改變。結(jié)果 淚膜破裂時間（秒）比較：戴鏡前（5.79±1.74）及戴鏡后1個月（5.69±1.73）、3個月（5.74±2.07）、6個月（5.97±1.95）及12個月（5.46±1.67）相比較，采用單因素方差分析（經(jīng)Levene檢驗各總體方差齊，P=0.432>0.05，F(xiàn)=0.811，）說明各戴鏡后不同時間點淚膜破裂時間比較無明顯差異；角膜熒光素染色無明顯改變；戴鏡前角膜曲率（K1值51.08±6.59；K2值54.79±1.73）與戴鏡后1年角膜曲率（K1值49.82±5.79； K2值53.22±6.38）比較，明顯較戴鏡前變小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.867；t=-4.795；P<0.001）；屈光度檢查有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），提示戴鏡后視力顯著改善。結(jié)論 戴鏡后1年患者眼表淚膜破裂時間明顯縮短，淚膜穩(wěn)定性下降，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義。對于長久佩戴的患者局部需要點用促進角膜上皮愈合的藥物及人工淚液。輕度、中度圓錐角膜患者，合理配戴硬性透氣性角膜接觸鏡（RGP）能有效控制圓錐角膜的發(fā)展，并可以提供良好的矯正視力。

關(guān)鍵詞：圓錐角膜、角膜接觸鏡、淚液膜穩(wěn)定性、視力、角膜曲率、屈光度

圓錐角膜是一種常見的非炎癥性、慢性、進展性、角膜局部擴張性疾病，以中央或旁中央角膜基質(zhì)變薄、中央頂點呈圓錐形突出變形，角膜失去正常的弧形，產(chǎn)生不規(guī)則散光和形成瘢痕為特征[1，2]。目前治療方法主要是配戴RGP及手術(shù)治療[3]，尤其是針對早中期圓錐角膜，在角膜材料缺失的情況下，控制其發(fā)展最好的方法就是配用硬性角膜接觸鏡[4]。然而，長期佩戴角膜接觸鏡后可引起眼部不適、干眼、結(jié)膜炎 ，角膜炎等并發(fā)癥。為了全面了解圓錐角膜患者配戴RGP臨床療效，隨佩戴時間眼表淚膜穩(wěn)定性變化，本研究回顧分析配戴RGP的患者，觀察其佩戴前后矯正視力，淚液膜破裂時間，角膜熒光素染色，屈光度、角膜地形圖的變化，現(xiàn)報到如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所以患者均系我院眼表疾病門診2010年1月～2013年1月確診的圓錐角膜患者，佩戴華錐RGP（CKII型）患者41例，有完整資料的患者共22例39只眼，男10例，19只眼；女12例，20只眼，年齡17～41；平均戴鏡時間16.18個月。

1.2方法

1.2.1配戴前后檢查 所有患者均由專人按常規(guī)進行：詢問病史，進行完整的眼科檢查，包括裸眼、矯正視力、裂隙燈、眼壓、眼底檢查，人工檢影驗光檢查，自動電腦驗光檢查，淚液膜破裂時間檢查、角膜熒光素染色檢查，屈光度、角膜地形圖檢查（新日本 CT-1000型），確診為圓錐角膜。排除眼外傷及感染性角膜炎、結(jié)膜炎等眼表疾病。排除佩戴禁忌證。本組資料主要觀察分析配戴前及配戴后1個月、3個月、6個月、12個月患者淚液膜破裂時間，角膜熒光素染色改變；觀察分析配戴鏡患者1年后形態(tài)改變。

1.2.2參照rabinowitz 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診為圓錐角膜患者根據(jù)臨床檢查分為輕度、重度、重度。本組資料中：輕度6、中度患者11例 ，重度患者5例。①輕度：角膜無明顯異常，角膜地形圖測量病變區(qū)弧度的范圍在47D以內(nèi)，人工檢影驗，散光大于-4.50D。②中度：角膜病變區(qū)厚度相對變薄，但無瘢痕形成，或（伴/不伴）Vogt線，散光大于-6.00D，角膜地形圖病變區(qū)弧度在47～52D之間。③重度：病變區(qū)角膜厚度明顯薄化，中央伴或不伴淺層基質(zhì)瘢痕，可見Vogt線伴或不伴Fleischer環(huán)及Mun人工檢影驗光病變中央處影動不清混濁與周邊影動形成像差；角膜地形圖病變區(qū)弧度在52～62D之間，散光大于-6.00D～12.00D。

1.2.3裂隙燈檢查瞼緣、瞼板腺、結(jié)膜、角膜、排除眼外傷及感染性角膜炎、結(jié)膜炎等眼表疾病。排除佩戴禁忌證。

1.2.4淚膜穩(wěn)定性檢查 淚膜破裂時間測定（BUT）： 將10g/L熒光素鈉滴入被檢者結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼，自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間為BUT，連續(xù)測量三次，采用秒表記錄，取平均值。

1.2.5角膜熒光素染色測定標(biāo)準(zhǔn) 將10g/L熒光素鈉滴入結(jié)膜囊內(nèi)觀察角膜熒光素染色情況。無角膜熒光素染色者為陰性（-）；角膜熒光素染色陽性僅占角膜一個象限者為（+），角膜熒光素染色陽性占角膜兩個象限者為（++），角膜熒光素染色陽性占角膜三個象限者為（+++），角膜熒光素染色陽性占整個角膜（++++）。

1.2.6材料 采用華錐圓錐角膜RGP（CKII型）4弧硬性透氣性角膜接觸鏡，標(biāo)準(zhǔn)試戴片，直徑為9.2mm，基弧4.50～8.00mm（0.1mm為一檔），ROSK'S系列圓錐角膜鏡片，直徑為8.7mm基弧為5.4～7.5mm（0.1mm為一檔），根據(jù)不同的圓錐角膜病變區(qū)的角膜基弧及病變情況選用不同型號及不同基弧的RGPCL，通過試戴評估與角膜的匹配情況，外加度數(shù)進行矯正視力的測量來定配RGPCL或Rose'K圓錐角膜鏡片。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSSI9.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，所有計量數(shù)據(jù)采用x±s 表示，配戴前后各組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析及兩樣本均數(shù)比較t檢驗進行分析。組內(nèi)兩兩比較采用LSD法。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1配戴RGP前與配戴RGP后角膜淚膜破裂時間變化，見表1 39例患眼配戴RGP前，測量其淚膜破裂時間，平均為5.79±1.74s，配戴RGP后1月、3月、6月及1年隨訪時分別再次測量淚膜破裂時間，分別為5.69±1.73s、5.74±2.07s、5.97±1.95s、5.46±1.67s，提示隨戴鏡時間延長淚膜破裂時間稍有縮短，戴鏡過程中部分患者訴眼干、不適等，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)單因素方差分析，F(xiàn)=0.396，P=0.811>0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，說明各時間點淚膜破裂時間無明顯差異，提示尚不能認為戴鏡時間對淚膜破裂時間有影響。

2.2配戴RGP前與配戴RGP后角膜曲率比較，見表2 戴鏡前角膜曲率K1為51.08±6.59D，K2 為54.79±1.73D，戴鏡后角膜曲率值明顯降低，K1、K2分別下降至49.82±5.79D、 53.22±6.38D，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，采用兩樣本配對資料的t檢驗，t1=3.867，P<0.001，t2=4.795，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示配戴RGP后角膜曲率減小，PGP能有效阻止圓錐角膜的進一步發(fā)展。

2.3配戴RGP前及配戴RGP后屈光度比較，見表3 分析資料完整有完整戴鏡前后屈光度資料的27只患眼，配戴RGP前對每例患者進行客觀及主觀驗光，平均屈光度為0.53±0.33D，RGP矯正后其視力明顯增加，平均屈光度上升至0.82±0.19D，患者訴視力明顯提高，行統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），提示配戴RGP能明顯改善患者視力及生活質(zhì)量。

3討論

本組資料中，有完整隨訪資料的患者共22例39只眼。22例患者中輕中度圓錐角膜17例，配戴后視力明顯改善，矯正視力大于等于0.8～1.0；重度5例患者中，矯正視力大于等于0.4～0.8，獲得相對滿意的視覺效果。幾乎所有患者在佩戴RGP鏡后有不適感，1w左右癥狀消失，3個月以上部分患者出現(xiàn)眼干澀不適，熒光素染色中央?yún)^(qū)細小點狀著色，停戴3d，局部點用表皮生長因子，人工淚液，癥狀消失，繼續(xù)佩戴；超過1年患者自覺有眼干澀等不適，檢查淚膜穩(wěn)定性下降，局部點用促進角膜上皮愈合的藥物及人工淚液，停戴1～2w，癥狀緩解。

圓錐角膜的矯治方式有配戴框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜移植術(shù)，一般情況下90%左右的病例是不進行發(fā)展，其病情發(fā)展的一個階段可相對穩(wěn)定，但其視力的矯正受到一定的限制，一般無法通過普通眼鏡所能獲得良好的矯正視力，臨床報告證實，早期及中期圓錐角膜患者因角膜不規(guī)則散光高，配戴框架眼鏡或采用其他方法均無法得到很好的矯正，RGP能有效控制圓錐角膜病情的發(fā)展以及提供很好的視力矯正。在目前角膜材料缺失的情況下，對延緩手術(shù)時機，推遲手術(shù)時間、上有一定的意義。

我們臨床資料分析也證實，在配戴RGP一年后，患者視力較配戴前有明顯提高；角膜散光值明顯降低，角膜表面形態(tài)較配戴前有明顯的改善；與戴鏡前相比，戴鏡后1個月、3個月、6個月及12個月，角膜淚膜破裂時間縮短，但無統(tǒng)計學(xué)意義，提示尚不能認為戴鏡時間對淚膜破裂時間有影響；角膜熒光素染色無明顯改變。對于有眼干澀不適患者，建議定期復(fù)查淚膜穩(wěn)定性情況，并給與干預(yù)治療，局部應(yīng)用需要點用促進角膜上皮愈合的藥物及人工淚液。輕度、中度圓錐角膜患者，合理配戴硬性透氣性角膜接觸鏡（RGP）能有效控制圓錐角膜的發(fā)展，并可以提供良好的矯正視力。

參考文獻：

[1]Krachmer J H， Feder R S， Belin MW.Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders[J].Surv Ophthalmol，1984，28（4）：293-322.

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[3]謝培英，主編.圖釋圓錐角膜[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：11.

[4]呂帆，主編.角膜接觸鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：140.編輯/申磊