譚洪華，李 霞

（1.河北北方學(xué)院，河北 張家口075000；2.河北省張家口市社會福利總院精神病院，河北 張家口075000）

腦卒中后焦慮、抑郁、易激惹、睡眠障礙等情緒障礙較常見，其中以抑郁情緒最常見。據(jù)報道老年腦卒中患者中34%～62%合并腦卒中后抑郁 （post－stroke depression，PSD），其中重度抑郁占7.7%[1－2]，而且，合并PSD的死亡率高于無抑郁卒中患者的3.5～10倍[3]。我們以自擬溫膽安神湯結(jié)合氟西汀治療PSD，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011－03—2013－05月于張家口市社會福利總院精神病院就診的79例PSD患者，均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；17項(xiàng)漢密頓抑郁量表 （HAMD）評分≥17分且符合第四屆全國腦血管會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn) （經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實(shí)）；年齡≥60歲；排除意識障礙、藥物過敏、嚴(yán)重軀體疾病、精神分裂癥、失語、不能配合者及嚴(yán)重抑郁癥有自殺、自傷者。均簽署知情同意書，隨機(jī)分為治療組40例和對照組39例。治療組：男26例，女14例；平均年齡 （67.2±5.3）歲。對照組：男23例，女16例，平均年齡 （68.3±6.7）歲。兩組一般資料、實(shí)驗(yàn)室及心電圖檢查差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組均給予常規(guī)腦卒中治療，進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練，同時給予心理治療。對照組予氟西汀20mg·d－1（上海中西制藥有限公司生產(chǎn)，商品名奧麥侖），一日一次，兩周內(nèi)根據(jù)病情增至40mg·d－1，療程8周。治療組在此基礎(chǔ)上給予溫膽安神湯治療，方劑組成：陳皮10g，半夏10g，茯苓18g，枳殼15g，竹茹12g，柴胡12g，炒白芍15g，蘇梗10g，厚樸10g，郁金10g，丹參15g，桃仁10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，炒棗仁15g，甘草10g，隨癥加減，每日水煎300mL，早晚各服150mL，共服8周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用HAMD和癥狀量表 （TESS）分別于治療前和治療后2、4、6、8周對兩組評分。以HAMD減分率≥75%為痊愈，50%～75%為顯著進(jìn)步，25%～50%為進(jìn)步，≤25%為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

治療組痊愈18例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步9例，無效5例，總有效率87.5%。對照組分別為14、9、7、9例，總有效率76.92%，兩組間比較差異無顯著性 （P＞0.05）。

2.2 兩組量表評分比較

兩組治療后HAMD評分均較治療前明顯下降 （P＜0.01）；兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后各時點(diǎn)HAMD評分比較 （±s）

表1 兩組治療前后各時點(diǎn)HAMD評分比較 （±s）

注：與治療前比較★P＜0.05，★★P＜0.01

周末治療組 40 25.23±5.12 20.26±5.43★ 13.25±6.34★★ 10.68±6.34★★ 6.23±5.31 n 治療前 治療后2周末 4周末 6周末 8★★對照組 39 26.31±5.18 23.42±5.21★ 16.62±6.25★ 11.56±5.96★★ 7.89±5.42★★

2.3 不良反應(yīng)

治療組嘔吐、惡心、頭暈各3例，食欲減退2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.5%。對照組口干、頭暈各5例，便秘、惡心各4例，視物模糊3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為53.85%。兩組不良反應(yīng)程度均較輕，患者能耐受，未做特殊處理。但治療組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低 （P＜0.05）。

3 討 論

老年P(guān)SD主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、焦慮緊張、興趣缺乏和程度不同的多種軀體癥狀如睡眠障礙、食欲不振、軀體疼痛等癥狀。由于其年齡特點(diǎn)對生活事件如罹患軀體疾病、生活不能自理及無人照顧等和精神創(chuàng)傷的心理承受能力和耐受能力均較年輕人下降，因此更易患抑郁。臨床上常首選5－HT再攝取抑制劑 （SSRIs）來治療抑郁癥狀，氟西汀是SSRIs中上市最早、療效確切的藥物，該藥能高度選擇性抑制5－HT的再攝取，從而增加胞質(zhì)內(nèi)5－HT的濃度，起到抗抑郁的效果，但長期服用時患者不能耐受其不良反應(yīng)，致依從性降低。

中醫(yī)認(rèn)為PSD屬于 “郁癥”范疇，歷代醫(yī)家多認(rèn)為病位在肝，病因是情志內(nèi)傷，病機(jī)為肝氣郁結(jié)，治以疏肝解郁，可取得一定療效。有報道[4－6]，柴胡疏肝散加味治療PSD療效確切，不良反應(yīng)少；賴群清采用自擬活血解郁湯治療老年P(guān)SD有效率為86.7%；曹建華則采用越鞠丸加減治療有效率為94.44%。

筆者經(jīng)過多年臨床研究認(rèn)為PSD病位在腦，與心、肝、脾關(guān)系密切，而其發(fā)病多為瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，痰氣郁結(jié)，上蒙清竅，久病入絡(luò)，引發(fā)血瘀，氣郁為本，火郁為標(biāo)。臨證中運(yùn)用自擬溫膽安神湯，治以開郁化痰、活血化瘀、火郁達(dá)之，同時養(yǎng)心醒腦、開竅安神，切中病機(jī)，則郁結(jié)自解，可收到良好的治療效果。溫膽安神湯是由經(jīng)方 “溫膽湯”、“四逆散”和 “半夏厚樸湯”加減組成的。溫膽湯由陳皮、半夏、茯苓、炙甘草、竹茹、枳實(shí)、生姜、大棗組成，具有理氣化痰，清膽和胃之效；四逆散由柴胡、白芍、枳殼、甘草組成，具有透邪解郁，疏肝理脾之效；半夏厚樸湯由半夏、厚樸、茯苓、蘇葉、生姜組成，具有理氣除脹、化痰利咽之效。溫膽安神湯將三首經(jīng)方合方以枳殼易枳實(shí)，蘇梗易蘇葉以加強(qiáng)疏理肝脾氣機(jī)之效，并加入郁金、丹參、桃仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志、炒棗仁以加強(qiáng)清熱、化瘀、養(yǎng)心、安神、開竅之效。本研究結(jié)果表明，溫膽安神湯聯(lián)合氟西汀治療老年P(guān)SD總有效率為87.5%，雖與單用氟西汀總有效率76.92%相比差異無顯著性，但是副作用明顯減輕，患者耐受性良好、依從性高，適合臨床應(yīng)用。但本研究樣本少，研究時間短，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。

[1]謝瑞滿.老年期卒中后抑郁的藥物治療進(jìn)展[J].世界臨床藥物，2005，26（9）：533－536

[2]曹晶晶，裴志勇，畢磊.老年腦卒中后抑郁及康復(fù)治療[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14（6）：548－549.

[3]羅蘭蘭，張勉.卒中后抑郁的診斷及研究進(jìn)展[J].國際精神病學(xué)雜志，2007，34（3）：143－144.

[4]陳賀華，劉勇，沈曉明.柴胡疏肝散加味治療卒中后抑郁的臨床觀察與機(jī)制分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（1）：112－114.

[5]賴群清.自擬活血解郁湯治療老年腦卒中后抑郁60例療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（8）：1281－1282.

[6]王東平，張連成.卒中后抑郁研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（7）：825－827.