胡曉燕，謝素萍，胡曉林

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口075000；2.河北省康?？h人民醫(yī)院，河北 康保076650；3.河北省懷來縣中醫(yī)院，河北 懷來075400）

近年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率急劇上升，不少無明顯剖宮產(chǎn)指征的孕婦也接受這一手術(shù)，同時(shí)許多研究顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)率上升到一定程度后，再繼續(xù)升高時(shí)，圍產(chǎn)兒死亡率不再相應(yīng)下降，而且剖宮產(chǎn)有一定的并發(fā)癥，并會(huì)增加產(chǎn)婦分娩費(fèi)用，因而有必要采取措施降低日益升高的無剖宮產(chǎn)指征孕婦剖宮產(chǎn)率[1]。我們分析了河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院4年間孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征，旨在探討剖宮產(chǎn)率上升原因及降低剖宮產(chǎn)率的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009－01—2012－12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院總分娩人數(shù)5 584例，初產(chǎn)婦4 188例，經(jīng)產(chǎn)婦1 392例；剖宮產(chǎn)數(shù)2 601例，其中經(jīng)產(chǎn)婦781例，初產(chǎn)婦2 601例。

1.2 方法

產(chǎn)房固定專人按月統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的生育方式：正常產(chǎn)人數(shù)、剖宮產(chǎn)人數(shù)、陰道難產(chǎn)人數(shù)以及剖宮產(chǎn)指征等，一年為單位計(jì)算剖宮產(chǎn)率，匯總分析剖宮產(chǎn)指征的變化趨勢(shì)，當(dāng)同一病例有兩個(gè)以上指征時(shí)，以第一指征為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)孕婦及家屬要求且無明顯剖宮產(chǎn)指征而行剖宮產(chǎn)的統(tǒng)稱為社會(huì)因素。

2 結(jié) 果

2.1 2009—2012年孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率變化 （表1）。

表1 剖宮產(chǎn)率變化趨勢(shì)

2.2 2009—2012年孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計(jì) （表2）。

表2 孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計(jì) （%）

本數(shù)據(jù)資料僅統(tǒng)計(jì)第一指征，妊娠合并 （并發(fā)）癥包括妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠合并內(nèi)科疾病、婦科腫瘤等，社會(huì)因素包括高齡初產(chǎn)、珍貴兒、無任何指征家屬要求手術(shù)，其他包括胎膜早破、過期妊娠、臍繞頸，雙胎等。剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比以巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少為多，但2009—2012年社會(huì)因素所占比例逐年增多，2012年更是占剖宮產(chǎn)原因首位。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)率的變化

2011－02月，世界衛(wèi)生組織公布的一份調(diào)查報(bào)告顯示，中國(guó)在2007－10—2008－05月的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，僅次于墨西哥的50%，為剖宮產(chǎn)率第二高的國(guó)家，而世界衛(wèi)生組織對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)置的紅色警戒線是15%。剖宮產(chǎn)率上升雖然在一定程度上降低了圍產(chǎn)兒死亡率、新生兒發(fā)病率，但術(shù)后并發(fā)癥如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔黏連、慢性腹痛及異位妊娠的發(fā)病率升高。另有研究表明，剖宮產(chǎn)率的上升也未能減少新生兒窒息的發(fā)生[2]。

3.2 剖宮產(chǎn)率上升的原因

3.2.1 胎兒宮內(nèi)窘迫 以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的剖宮產(chǎn)比例在4年間無明顯變化，但剖宮產(chǎn)數(shù)上升，術(shù)后診斷新生兒窒息率下降，可能為胎兒宮內(nèi)窘迫的誤診率上升。事實(shí)證明，在臨床上僅根據(jù)一兩次的胎兒心電監(jiān)護(hù)測(cè)出胎心率小于120次／min或大于160次／min就診斷為胎兒窘迫是片面的。有文獻(xiàn)報(bào)道，胎心監(jiān)護(hù)儀的使用，使以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的剖宮產(chǎn)明顯升高。故診斷胎兒窘迫需根據(jù)多次指標(biāo)綜合分析，加測(cè)胎兒頭皮血pH，力求做到既不盲目手術(shù)，又能保證胎兒安全。

3.2.2 臀位 4年間在我院產(chǎn)科待產(chǎn)的臀位孕婦，排除個(gè)別住院后即宮口開大來不及剖宮產(chǎn)的孕婦，其他幾乎均要實(shí)施剖宮產(chǎn)，有研究表明初產(chǎn)婦臀位剖宮產(chǎn)率高于經(jīng)產(chǎn)婦臀位[3]。臀位臍帶脫垂的較多，新生兒窒息率也較正常產(chǎn)多，根據(jù)綜合條件適當(dāng)選擇剖宮產(chǎn)，對(duì)降低新生兒窒息率和死亡率有積極作用。但并不是無條件地選擇剖宮產(chǎn)，分娩三要素即產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒均符合分娩條件，尤其胎兒體質(zhì)量小于3 000g的情況下，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下爭(zhēng)取陰道分娩，同時(shí)也應(yīng)多渠道培訓(xùn)助產(chǎn)士的臀位助產(chǎn)技術(shù)，確保臀位分娩的安全性。

3.2.3 羊水過少 資料顯示，近年B超提示羊水過少逐漸成為剖宮產(chǎn)的充足理由，在臨床上我們認(rèn)為應(yīng)用羊水指數(shù)＜5cm診斷羊水過少，5～8cm為可疑羊水過少，比應(yīng)用羊水最大水平段診斷更準(zhǔn)確，對(duì)可疑羊水過少、胎兒無畸形、儲(chǔ)備力尚好、宮頸成熟、排除巨大兒，可在進(jìn)入產(chǎn)程后嚴(yán)密觀察下進(jìn)行試產(chǎn)，在產(chǎn)程中給予胎心監(jiān)護(hù)，如發(fā)生胎兒窘迫，經(jīng)積極處理后無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.2.4 巨大兒 從表2中可見，2009—2012年巨大兒剖宮產(chǎn)率有所下降，但總數(shù)變化不大。巨大兒造成難產(chǎn)機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高，因此，普及孕期知識(shí)，合理指導(dǎo)孕期飲食對(duì)降低巨大兒發(fā)生率，提高順產(chǎn)率起著關(guān)鍵作用。

3.2.5 妊娠合并 （并發(fā)）癥 婦女在35歲以上多潛在有心、腦、腎及循環(huán)系統(tǒng)的改變，隨著年齡的增長(zhǎng)各種妊娠并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增高[4]，剖宮產(chǎn)率也升高，部分程度較輕的妊娠合并癥或并發(fā)癥沒有給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)或試產(chǎn)時(shí)間較短就采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.2.6 社會(huì)因素 ①曲解優(yōu)生優(yōu)育的真正含義：目前絕大多數(shù)人對(duì)妊娠分娩的要求已由保證母嬰安全轉(zhuǎn)化為在確保母親安全的前提下優(yōu)先考慮孩子的質(zhì)量[5]，由于分娩知識(shí)的缺乏，在部分經(jīng)歷剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦語言導(dǎo)向的影響下，許多孕婦及家屬片面認(rèn)為剖宮產(chǎn)是結(jié)束分娩的最佳方式，即有利于產(chǎn)婦的恢復(fù)，又有利于新生兒的智力發(fā)育，而對(duì)剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥和自然分娩的優(yōu)點(diǎn)及安全性知之甚少；②孕婦心理因素的影響：由于剖宮產(chǎn)率的增高，孕期知識(shí)的缺乏，孕婦對(duì)自己能夠自然分娩缺乏足夠的信心，對(duì)分娩疼痛有巨大的恐懼感，不愿經(jīng)受產(chǎn)痛的煎熬；③受封建思想影響而選擇良辰吉日；④在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)大環(huán)境下，醫(yī)生不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩，免去了醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)時(shí)間觀察產(chǎn)程的辛苦和麻煩，又可免去其承受風(fēng)險(xiǎn)的壓力。

社會(huì)因素和剖宮產(chǎn)指征的變化與剖宮產(chǎn)率的升高密切相關(guān)，剖宮產(chǎn)固然是解決病理產(chǎn)科的有效手段，但并不是絕對(duì)安全的，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況采取恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到①加強(qiáng)技能 培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)新知識(shí)，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，胎心監(jiān)測(cè)，提高自然分娩的安全性；②轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)，認(rèn)真分析權(quán)衡孕婦自身?xiàng)l件，胎兒狀況，周密不斷考慮影響分娩方式的各種高危因素，制定出處理方案，讓孕婦及家屬 “知情”選擇；③嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，確保母嬰安全；④對(duì)無絕對(duì)指征者，應(yīng)有試產(chǎn)機(jī)會(huì)；⑤做好孕婦及家屬的健康宣教，孕婦學(xué)校是開展孕期健康教育的良好形式，讓孕婦及家屬了解妊娠的生理過程，正確認(rèn)識(shí)陰道分娩與剖宮產(chǎn)的利弊。

[1]趙玉芳，何仲，薄海欣.影響無剖宮產(chǎn)指征孕婦選擇方式因素的調(diào)查分析[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（11）：35－36.

[2]邊旭明.臍帶繞頸產(chǎn)前B超診斷[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1991，26（3）：171.

[3]Mesleh R A，Asiri F，AL－naim M F.Cesarean section in the primigravid[J].Saudi Med J，2000，21（10）：957－959.

[4]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：242－362.

[5]李莉，柏學(xué)民.205例社會(huì)因素剖宮產(chǎn)分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)院報(bào)，2003，25（2）：135.