梁蓮紅，甘政虹，梁慶月

(1.廣西田林縣人民醫(yī)院，廣西田林533300;2.廣西龍勝各族自治縣人民醫(yī)院，廣西龍勝541700)

重度子癇前期是妊高征患者五種癥狀之一的特殊類型，發(fā)病率約為全部妊娠3.9%［1］，隨著生活水平不斷提高，患有慢性高血壓患者也逐年增多，向年輕化發(fā)展。慢性高血壓孕產(chǎn)婦也逐年增多，也使慢性高血壓合并重度子癇前期發(fā)病率明顯增高。臨床表現(xiàn)與妊娠期高血壓患者相似，均有水腫、蛋白尿癥候群及高血壓，對母嬰危害嚴(yán)重，易引發(fā)孕婦多臟器功能障礙、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，也可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死亡宮內(nèi)或圍生兒死亡等。為更好研究其臨床特點、規(guī)律及終止妊娠最佳時機(jī)和方式，特回顧分析田林縣人民醫(yī)院2003年1月—2010年12月慢性高血壓合并重度子癇前期患者圍產(chǎn)結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期田林縣人民醫(yī)院收治慢性高血壓合并重度子癇前期孕產(chǎn)婦45例，均合并慢性高血壓，且符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除嚴(yán)重心腦病變、免疫系統(tǒng)病變，年齡28～39(30.12±2.54)歲;初產(chǎn)婦 20 例，經(jīng)產(chǎn)婦25例;高血壓病史1～12(4.56±0.21)a。按高血壓病史將患者分為A組(＞10 a)14例，B組(5～9 a)16例，C組(＜5 a)15例，3組患者年齡、初產(chǎn)婦比例、孕周等比較無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入院后囑患者注意休息，并適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，安撫患者緊張心理，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補(bǔ)充維生素及鈣、水腫嚴(yán)重患者限食鹽攝入量。完善各項檢查，監(jiān)測胎兒及孕產(chǎn)婦情況，檢測孕婦血壓、24 h出入量、尿蛋白量。定期監(jiān)測孕婦心電圖、凝血功能及眼底情況。每周行超聲檢查，監(jiān)測胎兒成熟情況及羊水情況等。孕產(chǎn)婦給予期待療法，根據(jù)孕產(chǎn)婦血壓及臨床癥狀適當(dāng)給予降壓藥，可選擇硝苯地平片、卡托普利片、硝普鈉或肼苯噠嗪等，并嚴(yán)密檢測血壓，根據(jù)血壓情況積極調(diào)整降壓藥用量及用法，必要時采取聯(lián)合用藥或更換降壓藥控制，保持舒張壓控制在90～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。水腫嚴(yán)重或血容量不足患者，給予利尿或擴(kuò)容治療。擴(kuò)容以膠體為主，可選擇低分子右旋糖酐、白蛋白等。利尿劑可選擇呋塞米、甘露醇等，并注意檢測血鉀，以免引發(fā)低血鉀。確診后即給予硫酸鎂解痙，硫酸鎂首劑以25%硫酸鎂20 mL用5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注，滴注時間30 min，后以硫酸鎂靜脈滴注維持，用量及用法為25%硫酸鎂60 mL以5%葡萄糖1 000 mL稀釋后持續(xù)靜脈滴注，速度以1.0～2.0 g/h，24 h硫酸鎂用量控制在30 g內(nèi)。孕周 ＜34周孕產(chǎn)婦入院后應(yīng)給予促進(jìn)胎兒成熟治療，適當(dāng)給予糖皮質(zhì)激素、能量合劑、氨基酸等，地塞米松用量以6 mg/d，12 h給藥1次，連用4 d后。并根據(jù)母兒綜合情況評估，選擇終止妊娠或引產(chǎn)。

1.3 分析方法 分析3組患者母嬰并發(fā)癥情況及發(fā)生率，同時對圍生兒預(yù)后情況進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 9.0計學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組并發(fā)癥比較 3組均有一定并發(fā)癥出現(xiàn)，且有多種并發(fā)癥同時出現(xiàn)病例，其中以C組并發(fā)癥發(fā)生率最低，有顯著性差異(P均＜0.05)。3組間各項并發(fā)癥比較有顯著性差異(P均＜0.05)。見表1。B組血栓形成1例，診斷治療及時，于抗凝溶栓24 h后癥狀消失。

2.2 3組胎兒及新生兒情況 3組胎兒并發(fā)癥及病死率均較高，其中以A組最高，有顯著性差異(P均＜0.05)。3組間各項并發(fā)癥發(fā)生率比較有顯著性差異(P均＜0.05)。見表2。

2.3 3組分娩方式比較 3組剖宮產(chǎn)率明顯增高，3組剖宮產(chǎn)率比較無顯著性差異(χ2=4.11，P均＞0.05)。見表3。

3 討 論

重度子癇前期為患有高血壓或妊娠高血壓孕婦特有疾病。以全身小動脈痙攣為病理，抽搐及昏迷為特點，可并發(fā)多種嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，如心力衰竭、腎功能衰竭、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等。至目前為止，無針對性治療方案或方法，終止妊娠為唯一緩解病情方法［3］。提前終止妊娠可有效降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，然而過早或過晚終止妊娠，易導(dǎo)致胎兒并發(fā)癥或孕產(chǎn)婦生命危險。研究表明，合并重度子癇前期孕婦提前終止妊娠可有效降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，升高圍生兒并發(fā)癥和病死率［4］。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，圍產(chǎn)結(jié)局主要與時間關(guān)系密切，發(fā)病越早引發(fā)孕產(chǎn)婦并發(fā)癥越高，對胎兒危害越嚴(yán)重。應(yīng)盡量延遲終止妊娠時間，以降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥及病死率，降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，但要在確保孕產(chǎn)婦安全的前提下進(jìn)行。因此，合理選擇終止妊娠時間，使其達(dá)到最大化，降低圍生兒及孕產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率至關(guān)重要。

表1 3組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥情況比較 例(%)

表2 3組新生兒情況對比 例(%)

表3 3組孕產(chǎn)婦分娩方式比較 例(%)

圍生兒預(yù)后與妊娠時間成正相關(guān)，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，期待療法可有效降低圍生兒并發(fā)癥及死亡發(fā)生率，但會加大孕產(chǎn)婦并發(fā)癥危險。有研究報道，早期重度子癇發(fā)病時間越早，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率越高［5］。過長期待療法會增加胎兒窘迫及小于胎齡兒發(fā)生率，故多以孕34周為限進(jìn)行終止妊娠為最佳時機(jī)。筆者發(fā)現(xiàn)，以我國現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)及水平，延長孕齡最長達(dá)15 d左右，對于部分慢性高血壓合并早期重度子癇前期患者，較難維持在孕34周后，而對于孕24～32周患者，即使采用促進(jìn)胎兒成熟，也無法使胎兒娩出后成活，病死率幾乎達(dá)100%。孕32～34周分娩，胎兒病死率明顯下降，因此，應(yīng)將32周定為第二分界點，盡量維持孕周至34周以上，無法達(dá)到34周以上，應(yīng)維持在32～34周，以確保孕產(chǎn)婦安全，降低胎兒并發(fā)癥及病死率。

慢性高血壓病患者通常存在血栓前狀態(tài)，重度子癇前期同樣出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，雙重作用下，可增加血栓發(fā)生率，增加孕婦HELLP綜合征并發(fā)癥危險［6］。本組均為慢性高血壓合并重度子癇前期孕產(chǎn)婦，入院后已有并發(fā)癥出現(xiàn)，多為腎損害及低蛋白血癥，故選擇期待療法治療難度較單純?nèi)迅哒鞔蟆Ｈ朐汉缶x擇個性化期待療法，為預(yù)防血栓形成，給予小劑量阿司匹林預(yù)防血小板凝集、經(jīng)典預(yù)防重癥子癇藥物硫酸鎂的應(yīng)用、激素療法促進(jìn)胎兒成熟、合理給予對癥治療等，以延長孕周。研究報道，硝苯地平可抑制子宮收縮、增加子宮－胎盤血流、充盈胎盤灌注，從而延長妊娠時間，且對胎兒無不良影響［7］。可見安全性頗高，故本院治療期間，所有孕婦均給予硝苯地平片或緩釋片治療，未見藥物不良反應(yīng)發(fā)生。其次，對母嬰實施監(jiān)測下，應(yīng)確保孕產(chǎn)婦安全情況，盡量延長妊娠時間至孕32周以上。當(dāng)血壓控制不滿意，出現(xiàn)肝腎功能損害加重、大量胸腹水等，胎兒臍動脈舒張期血流無波形、胎心率降低等，及時終止妊娠。本組選擇合理化、個性化期待療法治療，治療期間有1例孕婦發(fā)生血栓形成，癥狀較典型，醫(yī)師迅速囑進(jìn)行影像學(xué)檢查，未見異常，主治醫(yī)生考慮到患者處于高凝狀態(tài)，且有典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故于血栓形成3 h左右即給予抗凝溶栓治療，治療24 h后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀全部消失，復(fù)查影像學(xué)僅輕度異常，予以繼續(xù)抗凝治療并加強(qiáng)檢測，未見復(fù)發(fā)或出血。均未形成嚴(yán)重血栓危害，僅4例發(fā)生HELLP綜合征，胎死宮內(nèi)3例，新生兒死亡4例，明顯低于上述報道，可見其方法可行。

本研究3組孕產(chǎn)婦均有一定并發(fā)癥出現(xiàn)，且有多種并發(fā)癥同時出現(xiàn)病例，胎兒及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，均以C組并發(fā)癥發(fā)生率最低。3組間各項并發(fā)癥比較無明顯差異(P均＞0.05)。3組剖宮產(chǎn)率比較無顯著性差異，可見，不同時間慢性高血壓病史合并重度子癇前期母嬰結(jié)局無明顯差異，母嬰并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)發(fā)生率及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率均高，明顯高于相關(guān)文獻(xiàn)報道單純?nèi)迅哒髌蕦m產(chǎn)發(fā)生率、母嬰并發(fā)癥等，預(yù)后不良。本組有1例孕產(chǎn)婦血栓形成，值得注意。提示慢性高血壓合并重癥子癇前期易形成血栓，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，如孕產(chǎn)婦突發(fā)頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，應(yīng)及早檢查并給予抗凝溶栓治療，降低血栓性疾病并發(fā)癥發(fā)生率［8－9］。

綜上所述，慢性高血壓病史妊娠孕產(chǎn)婦合并重度子癇前期明顯增加，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率高，高血壓病史對圍生結(jié)局影響不明顯。合理、個性化期待療法可行性不容置疑，但有待尋求更有效治療方法。

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