桂 紅，孫瑞雪(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北石家莊050000)

胎齡在37周以前出生的活產嬰兒稱為早產兒，其出生體質量大部分在2500 g以下，頭圍在33 cm以下，其器官功能和適應能力較足月兒較差，尤其是多存在營養(yǎng)和熱量供給不足的問題，同時早產兒的早期營養(yǎng)不足易導致體格發(fā)育落后和智力發(fā)育遲滯［1］。因此加強對早產兒早期的腸外營養(yǎng)(PN)具有重要作用。筆者就標準化腸道外營養(yǎng)在早產兒營養(yǎng)支持中的應用效果進行了觀察，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院新生兒監(jiān)護病房2011年1月—2012年12月收治的早產患兒25例作為觀察組，其中男16例，女9例;胎齡29～36周，平均33.6周;出生體質量1347～1 978 g，平均1 456.4 g。所有患兒因各種原因不能耐受全腸道營養(yǎng)，出生時無窒息;排除先天性心臟病、嚴重的肺部疾病、消化道畸形、遺傳代謝性疾病。另選取2009年1月—2010年12月我院收治的早產兒25例作為對照組，其中男15例，女10例;胎齡29～36周;平均33.5周;出生體質量1 340～2 011 g，平均1 460.3 g。2組患兒在性別、年齡、胎齡以體質量等方面比較均無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 藥品氨基酸選用6%的小兒氨基酸，脂肪乳選用20%中長鏈脂肪乳劑。2組患兒均于出生后的24 h內建立靜脈通道，給予規(guī)范化的早產兒管理。

1.2.1 觀察組 均采用標準化的腸道外營養(yǎng)支持，即選用“全合一”營養(yǎng)液。營養(yǎng)液的配制嚴格按照無菌操作技術要求進行，且營養(yǎng)液先配先用，特殊情況下可避光40℃保存。①配制的順序［2］:先將電解質、水溶性維生素和微量元素加入葡萄糖溶液中，并放入營養(yǎng)袋，然后一次將氨基酸、脂肪乳劑加入營養(yǎng)袋，并且邊加入邊輕輕混勻，注意放入時必須嚴格按照以上順序進行，以避免對脂肪乳劑的破壞。營養(yǎng)液需要采用套管留置技術由輸液泵經外周靜脈在20～24 h內勻速輸入完成。②腸外營養(yǎng)輸注用法和用量:從患兒出生后的24 h內開始輸注，葡萄糖的開始劑量為6～8 g/(kg·d)，然后每天遞增0.25～3 g/kg，且每天最大劑量不超過18 g/kg，速度維持在6～8 mg/(kg·min)，并對血糖進行監(jiān)測，以調整輸糖的速度和濃度，使血糖維持在理想范圍內(3～4 mmol/L)，輸入糖濃度不大于12.5%，最大速度不得超過13 mg/(kg·min)。氨基酸和脂肪乳的用量從0.5 g/(kg·d)開始，每天以0.5 g/kg的劑量增加，最大劑量不超過3.0 g/(kg·d)。各種電解質、微量元素和維生素按照生理需要補給，其中氯化鈉3～4 mmol/(kg·min)，氯化鉀 2 mmol/(kg·min)。

1.2.2 對照組 給予個體化(非標準化)腸道外營養(yǎng)支持治療，即傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持:在出生后24 h內只予葡萄糖，48 h后再加用氨基酸，72 h后再加用脂肪乳劑，并且均是單獨應用。

1.3 觀察指標 2組患兒分別在出生后的第1天、第3天、第5天、第7天采靜脈血進行血清前蛋白(PA)的檢測，并每天對2組患兒進行體質量、血糖的測量，并經皮測膽紅素計算總熱量，總熱量為腸道外營養(yǎng)提供的非蛋白熱量(不計奶量)和腸內營養(yǎng)提供熱量的總和。并記錄過渡到全腸道營養(yǎng)的時間(以每天總熱量達到90～100 kcal/kg(1 kcal=4.2 J)時為過渡標準)，同時觀察2組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行資料的統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用±s表示，并應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患兒總熱量比較 2組早產兒在出生后的1周內，在保證液體攝入量無明顯差異的前提下，觀察組患兒攝入的總熱量明顯高于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患兒1周內總熱量攝入量比較(±s，kcal/kg)

表1 2組患兒1周內總熱量攝入量比較(±s，kcal/kg)

組別 n 第1天 第3天 第5天 第7天觀察組25 36.5 ±6.3 44.3 ±3.7 61.3 ±5.3 78.1 ±4.7對照組 25 31.4 ±5.5 37.9 ±2.7 53.6 ±5.6 68.2 ±3.9 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組患兒1周內PA水平比較 觀察組的PA穩(wěn)步上升，而對照組在第3天和第5天出現(xiàn)明顯下降，見表2。

2.3 2組患兒經皮測膽紅素水平比較 觀察組患兒在1周內的經皮測膽紅素值顯著低于對照組(P均＜0.05)，見表3。

表2 2組1周內PA水平比較(±s，mg/L)

表2 2組1周內PA水平比較(±s，mg/L)

組別 n 第1天 第3天 第5天 第7天觀察組對照組P 25 25 38.5 ±10.4 36.4 ±8.7＜0.05 62.3 ±11.5 31.9 ±8.9＜0.05 64.3 ±12.7 34.6 ±9.2＜0.05 92.1 ±12.9 78.2 ±10.9＜0.05

表3 2組1周內經皮測膽紅素值比較(±s，μmol/L)

表3 2組1周內經皮測膽紅素值比較(±s，μmol/L)

組別 n 第1天 第3天 第5天 第7天觀察組對照組P 25 25 127.5 ±7.4 129.4 ±5.5＜0.05 220.0 ±7.7 234.4 ±8.2＜0.05 241.3 ±8.3 261.6 ±9.6＜0.05 255.1 ±9.6 278.2 ±8.7＜0.05

2.4 2組患兒體質量增長情況比較 治療后觀察組體質量以及每天體質量增加量均大于對照組(P均＜0.05)，見表4。

表4 2組體質量增長情況比較(±s，g)

表4 2組體質量增長情況比較(±s，g)

組別 n 體質量 每天增加體質量觀察組對照組P 20 20 2 210.47 ±50.1 2 105.67 ±25.4＜0.05 22.37 ±9.56 11.16 ±3.18＜0.05

2.5 2組患兒過渡到全腸道營養(yǎng)時間比較 觀察組過渡到全腸道營養(yǎng)的時間為(12.6 ±5.4)d，對照組為(13.7 ±4.2)d，2 組比較無顯著性差異(P ＞0.05)。

2.6 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患兒在PN過程中均未發(fā)生氮質血癥、高血脂癥以及電解質紊亂等并發(fā)癥，但是在腸道外營養(yǎng)2周后，觀察組出現(xiàn)1例醫(yī)源性高血糖和1例敗血癥，并發(fā)癥發(fā)生率為8%;對照組發(fā)生晚發(fā)性酸中毒4例和膽汁淤積3例，并發(fā)癥發(fā)生率為28%。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3 討 論

近年來隨著重癥監(jiān)護水平的不斷發(fā)展，低出生體質量早產兒的成活率在不斷上升，促進早產兒尤其是極低出生體質量兒的生長發(fā)育是新生兒重癥監(jiān)護病房的重要課題之一［3］。早產兒在出生后早期無吸吮能力或吸吮能力較弱，加之消化系統(tǒng)不成熟，并且受各種疾病的影響，導致喂養(yǎng)困難，而早產兒對熱量的需求又很高［4］，腸道不能承受所需的營養(yǎng)量，所以加強早產兒的腸道外營養(yǎng)支持非常重要，具有維持早產兒的生命體征活動以及生長發(fā)育的要求。

傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)方式是在早產兒出生后的2～3 d才給予葡萄糖，之后漸進給予氨基酸和脂肪乳劑，其主要的依據(jù)是認為低出生體質量早產兒不能耐受足量的靜脈營養(yǎng)，并可導致代謝性酸中毒、腎功能損害等并發(fā)癥。然而近年來的多項研究顯示，即使危重的超低體質量的早產兒在出生后也可立即耐受積極的氨基酸和脂肪乳的治療［5］。同時早產兒在應激狀態(tài)下，體內分解代謝激素分泌增高，會出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，而早產兒的胰島素反應很低，其白蛋白的合成功能也較差，易導致血糖不穩(wěn)［6］，因此若單純輸糖會導致醫(yī)源性高血糖，并且會在高糖的負荷下使耗氧量增加，同時二氧化碳的產生量也會增加，會加重呼吸窘迫，導致代謝性酸中毒。

早產兒營養(yǎng)狀況的評價主要根據(jù)血生化檢測指標，其中PA的更新率高，半衰期短，可敏感地反映患兒營養(yǎng)狀況的改變，為評價效果的重要指標。及早應用氨基酸的一個強有力的證據(jù)是它可以避免患兒出現(xiàn)“代謝休克”。但是臨床上對早期應用脂肪劑仍有顧慮，認為可引起高血脂癥等，而平鸚等［7］的報道指出，在發(fā)生高膽紅素血癥時，外源性脂肪乳劑對血清膽紅素的降低具有一定的減緩作用，且這一作用會隨脂肪乳劑量的增加而加強。胡勁濤等［8］研究指出，脂肪乳劑對機體的過氧化影響與劑量和使用時間有關，初始量為1.0 g/(kg·d)的脂肪乳劑是安全的，且出生第2天開始使用比第l天開始用產生的脂質過氧化少，同時含中、長鏈脂肪酸的20%脂肪乳劑不干擾膽紅素代謝，因而不會對肝功能造成影響。本研究結果顯示，觀察組患兒熱量攝入量明顯高于對照組，且觀察組患兒的PA維持穩(wěn)步上升，而對照組患兒的PA維持不穩(wěn)定，說明應用“全合一”營養(yǎng)液治療，可明顯提高氮的利用度，利于蛋白質的合成，避免早產兒出現(xiàn)早期的營養(yǎng)不良，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。

總之，標準化腸道外營養(yǎng)作為早產兒的營養(yǎng)支持，可有效改善早產兒的營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時促進早產兒的生長發(fā)育和疾病的恢復，因此標準化腸道外營養(yǎng)可作為腸道外營養(yǎng)液準備的質量控制和醫(yī)囑規(guī)范化的一部分，值得臨床推廣應用。

［1］金漢珍.實用新生兒學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:44－45

［2］王丹華.超低出生體重兒的營養(yǎng)管理［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2010，17(1):13 －16

［3］李鳳英，劉勇.新生兒全靜脈營養(yǎng)十年應用總結［J］.中華兒科雜志，2009，33(2):95 －96

［4］張宇鳴.危重新生兒營養(yǎng)支持［J］.實用兒科臨床雜志，2008，13(12):6－8

［5］楊麗娟，田兆方，趙賽，等.極低出生體重兒早期靜脈營養(yǎng)的臨床研究［J］.臨床兒科雜志，2009，27(9):829－830

［6］蘆惠，薛辛東，張家驤，等.早產兒間斷鼻十二指喂養(yǎng)和鼻胃管喂養(yǎng)時血清前白蛋白的變化［J］.中國當代兒科雜志，2008，5(6):519

［7］平鸚，宋韶鳴，劉海平，等.不同劑量外源性脂肪對危重早產兒血脂及肝功能的影響［J］.中華圍產醫(yī)學雜志，2009，1(2):99－101

［8］胡勁濤，謝宗德.脂肪乳劑的脂質過氧化及其對機體的影響［J］.中國實用兒科雜志，2010，18(4):441－443