高超瑜

在上消化道潰瘍各類并發(fā)癥中, 上消化道穿孔是其中發(fā)病率較高的一種, 同時又是普外科急腹癥中較為常見的一種［1］。目前臨床治療上消化道穿孔的方案主要包括手術治療和保守治療兩種。隨著當前上消化道治療穿孔藥物研究的不斷進展和強效制酸藥物的廣泛應用, 臨床對于保守治療也給予了更多的重視［2］。本文對60例上消化道穿孔患者經(jīng)保守治療方案處理后的治療效果進行觀察和探討, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2010年7月～2012年6月本院收治的60例上消化道穿孔患者為實驗組, 其中男34例, 女26例；年齡21～59歲, 平均年齡(42.5±3.7)歲。本組患者均符合保守治療適應證, 27例病情經(jīng)鋇餐和胃鏡檢查確診, 其中17例為胃潰瘍, 8例為十二指腸潰瘍, 2例為胃癌；剩余33例均因突發(fā)性腹痛入院就診, 經(jīng)腹部CT以及X線片檢查提示膈下游離氣體。另取同期在本院行徹底性潰瘍手術及單純穿孔縫合術的60例患者為對照組, 其中男32例, 女28例；年齡24～60歲, 平均年齡(43.2±3.5)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 實驗組：本組患者均與保守治療適應證相符,因而采取保守治療方案。入院后所有患者均接受禁食、質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注、持續(xù)胃腸減壓等常規(guī)處理, 同時給予抗生素藥物作常規(guī)抗感染治療, 并給予必要的體外營養(yǎng)支持,以維持患者體內(nèi)酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡。并在保守治療期間密切觀察患者生命體征, 若存在體溫逐漸升高、腹膜炎體征加重、腹痛無緩解、CT或B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液量升高,均可列入保守治療無效范疇, 應及時考慮轉(zhuǎn)為手術治療。經(jīng)過5～7 d保守治療后, 患者肛門排氣排便, 臨床癥狀均有顯著改善, 則說明保守治療有效。對照組：本組患者中51例行單純穿孔縫合術, 剩余9例行胃大部切除術(徹底性潰瘍手術)。治療結束后進行隨訪觀察, 并記錄兩組成功治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同方案治療后兩組患者臨床療效對比 實驗組中痊愈56例, 好轉(zhuǎn)2例, 余2例因治療無效轉(zhuǎn)外科治療, 治愈率為93.3%；對照組中痊愈53例, 7例好轉(zhuǎn), 成功治愈率為88.3%。兩組患者在治愈率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率3.3%低于對照組11.7%, 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比［n (%)］

3 討論

上消化道穿孔保守治療通常適用于臨床一般情況相對較好, 患者體征、癥狀較輕；腹膜炎局限, 穿孔時間>24 h者；胃十二指腸造影檢查顯示穿孔和封閉者。所以, 臨床通常認為無出血、空腹、休克、梗阻等在內(nèi)的各類并發(fā)癥, 且伴有腹膜炎局限的患者可接受保守治療方案處理, 臨床對此應予以嚴格把握；而入院有高熱、嚴重腹脹以及高齡患者與保守治療各類適應證均不相符, 臨床多建議行手術治療［3］。

患者出現(xiàn)上消化道穿孔后, 胃腸道消化液會隨之涌入腹腔, 從而在短時間內(nèi)導致化學性腹膜炎, 感染至一定程度還會導致細菌性腹膜炎, 所以在臨床治療過程中應注意保持患者胃腸減壓通暢, 這同時也是治療的關鍵所在。在保持胃腸通暢的前提下, 患者胃內(nèi)容物不再持續(xù)向腹腔內(nèi)滲漏；應注意保證有效、及時地實施胃腸減壓, 可在患者入院伊始就考慮實施胃腸減壓處理, 同時所選胃管應盡量較粗, 并在胃內(nèi)最低位放置, 然后抽吸患者胃液, 并與負壓吸引器相接［4］。胃腸減壓期間應嚴密觀察胃管, 確保其完全通暢。在上消化道穿孔的保守治療方案中, 對患者胃酸分泌的有效抑制是關鍵環(huán)節(jié), 其中在選擇胃酸抑制劑方面, 本次研究考慮到患者實際經(jīng)濟狀況而選擇了生長抑素、質(zhì)子泵阻斷劑或H2受體阻斷劑, 三者抑酸效果均符合臨床需求。由于上消化道穿孔主要致病菌為厭氧菌和革蘭陰性桿菌, 因而本次治療在應用抗生素時遵循足量、聯(lián)合的原則, 以頭孢菌素類聯(lián)合替硝唑或奧硝唑為主要方案。除此之外, 在保守治療期間還應確保患者機體營養(yǎng)足量, 避免其出現(xiàn)酸堿和水電解質(zhì)失衡情況,同時還應密切監(jiān)測患者臨床癥狀, 若經(jīng)過6～8 h治療患者臨床癥狀未有滿意改善或無改善, 或CT下發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液量升高、腹膜炎加重、體溫升高等情況, 則應及時考慮行手術治療。治療結束后應告知患者糾正不良生活習慣, 并定期來院進行復查, 以鞏固療效。

對于上消化道穿孔患者而言, 其發(fā)病多與個人過度勞累、抽煙酗酒、不規(guī)律飲食、情緒緊張等不良生活習慣存在密切關聯(lián)［5］, 臨床對此病的治療方式主要包括手術治療和保守治療兩種, 其中手術治療往往會給患者帶來較大痛苦, 且術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來以質(zhì)子泵抑制劑為代表的消化性潰瘍治療藥物的研究不斷有新進展, 藥效也有顯著提升, 在治療消化性潰瘍方面可達到90%以上治愈率的滿意效果［6］,因而在上消化道穿孔治療中, 保守治療方案逐漸被臨床廣泛應用。本次研究中, 經(jīng)保守治療方案處理后, 實驗組患者中僅有2例出現(xiàn)梗阻和消化道出血并發(fā)癥, 約占3.3%, 遠低于對照組中11.7%的并發(fā)癥發(fā)生率, 顯示保守治療痛苦較小、并發(fā)癥發(fā)生幾率較低, 對機體功能造成的創(chuàng)傷也較小, 有利于患者快速恢復。

綜上所述, 臨床在上消化道穿孔治療過程中應對保守治療的禁忌證和適應證予以嚴格掌握, 而針對那些與保守治療各適應證相符的患者, 臨床首先應從患者病情出發(fā), 考慮保守治療, 以降低治療費用和并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］陳龍林.胃切除術治療急診老年上消化道穿孔超過12 h患者療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2012, 21(15):1650-1651.

［2］朱磊, 郭大偉, 林琳, 等.復方大承氣湯在上消化道穿孔術后早期炎性腸梗阻中的效果研究.中國普通外科雜志, 2012, 21(4):487-489.

［3］陳曉兵, 周承軍.胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療38例體會.中國當代醫(yī)藥, 2013, 20(14):81-82, 84.

［4］袁軍.腹腔鏡上消化道穿孔修補術臨床療效觀察.實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(11):59-60.

［5］蔣潔.上消化道穿孔采用腹腔鏡和胃鏡行修補術聯(lián)合治療的效果觀察.醫(yī)學信息 , 2013(18):653-654.

［6］潘承惠.老年患者急性上消化道穿孔50例臨床分析.中國當代醫(yī)藥, 2011, 18(21):214-215.