馮明亮 張輝 韋鋒

單中心腹膜透析相關性細菌性與真菌性腹膜炎的臨床對比分析

馮明亮 張輝 韋鋒

目的 對比單中心腹膜透析相關性細菌性與真菌性腹膜炎的臨床特點, 以期達到更好地預防及治療。方法 回顧性分析330例腹膜透析患者中發(fā)生相關性腹膜炎患者的臨床資料。結果 細菌性腹膜炎組患者退出率20.7%, 死亡率15.7%。晚期拔管的死亡率風險比2.6。真菌性腹膜炎組退出率100.0%, 死亡率30.0%；3例死亡的患者拔管后均未進行規(guī)律抗真菌治療。結論 在細菌性腹膜炎中,早期拔管可改善患者的預后。腹膜透析相關性真菌性腹膜炎臨床預后差, 提示拔管后進行規(guī)律抗真菌治療可改善患者的預后。

腹膜炎; 真菌; 腹膜透析

腹膜透析(PD)是終末期腎臟病重要腎臟替代療法之一。腹膜透析相關性腹膜炎(以下簡稱腹膜炎)是腹膜透析的主要并發(fā)癥之一［1］。腹膜炎甚至是導致患者死亡的一個獨立危險因素。本研究擬對比分析腹膜透析相關性細菌性與真菌性腹膜炎的危險因素、發(fā)作特點、治療及預后, 以達到更好地預防與治療腹膜炎的目的, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.330例2005年3月～2014年3月在本院腹膜透析中心進行腹膜透析的患者為研究對象。所有患者均使用百特雙聯(lián)腹膜透析4腹膜透析液進行透析。

1.2 研究方法 腹膜炎診斷標準按照1987年全國血液凈化會議提出的持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)并發(fā)感染性腹膜炎的診斷標準進行診斷: ①有腹膜炎癥狀和體征；②腹膜透析液混濁, 白細胞計數(shù)＞100 個/mm3, 中性粒細胞比例＞50%；③細菌涂片或培養(yǎng)陽性, 真菌性腹膜炎必須找到真菌方可成立診斷。符合上述3條中2條可確診, 具有任何1條者為疑診。

所有腹膜炎患者根據(jù)致病菌培養(yǎng)結果分為細菌性腹膜炎組(BP)和真菌性腹膜炎組(FP)。觀察兩組患者的臨床資料,觀察患者有無糖尿病發(fā)生、腹膜炎發(fā)作特點、抗生素治療情況、拔除導管時間及預后。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗；多元COX回歸分析風險比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在330例腹膜透析患者中.131例(39.7%)患者發(fā)生腹膜炎, 共計228次。其中真菌性腹膜炎有10次, 占腹膜炎發(fā)生次數(shù)的4.4%.10例患者發(fā)生真菌性腹膜炎, 占發(fā)生腹膜炎患者的7.6%。

2.1 細菌性腹膜炎.330例患者中共有121例患者發(fā)生了細菌性腹膜炎, 其中男64例, 女57例。平均年齡(52±15)歲。糖尿病患者18例(14.9%), 非糖尿病患者103例(85.1%)。

25例退出患者中, 男14例, 女11例, 平均年齡(58±17)歲, 其中19例患者死亡.6例轉至血液透析。細菌性腹膜炎退出率為20.7%, 死亡率為15.7%。死亡組中糖尿病患者5例(26.3%)。糖尿病患者發(fā)生細菌性腹膜炎后退出率及死亡率均為27.8%(5例)。非糖尿病患者發(fā)生細菌性腹膜炎后退出率為19.4%(20例), 死亡率為13.6%(14例)。糖尿病患者組退出率及死亡率均高于非糖尿病患者組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

多元COX回歸分析示：對于細菌性腹膜炎死亡率的影響,糖尿病患者的風險比為1.7(95%C.1.2.2.2)；晚期拔管(診斷腹膜炎10 d后)患者的風險比為2.6(95%C.1.8.3.4)。見表1。

表 腹膜透析相關細菌性腹膜炎的風險分析

2.2 真菌性腹膜炎.330例患者中有10例發(fā)生真菌感染,其中3例死亡.7例轉為血液透析。男7例, 女3例, 平均年齡(52±20)歲。退出率100.0%(10例), 死亡率30.0%(3例)。

4例發(fā)生真菌性腹膜炎前未發(fā)生過腹膜炎；6例有細菌性腹膜炎發(fā)作史, 其中1例有多次細菌性腹膜炎發(fā)作史。7例患者發(fā)生真菌性腹膜炎前3個月有使用廣譜抗生素病史,占真菌性腹膜炎患者的70.0%。6例腹水培養(yǎng)出真菌前先培養(yǎng)出細菌。

糖尿病組死亡率50.0%(1/2), 非糖尿病組死亡率25.0% (2/8)。3例死亡的真菌性腹膜炎患者拔管后因家庭原因出院,均未進行規(guī)律抗真菌治療。

3 討論

感染性腹膜炎仍是腹膜透析最常見的并發(fā)癥, 它是導致腹膜透析失敗的主要原因［1］。既往的研究已提示白蛋白的低下以及基礎病是否是糖尿病均是影響細菌性腹膜炎的預后因素［2］。本研究也再次證明在細菌性腹膜炎中, 糖尿病患者有更高的退出率及死亡率, 而且提示對于難治性腹膜炎, 晚期拔管也是影響預后的一個因素。腹膜透析相關感染推薦方案(IS腹膜透析)［3］也建議對于使用合適的抗生素治療5 d無臨床改善的患者應拔除導管。

真菌性腹膜炎死亡率明顯比細菌性腹膜炎高［4］, 國外報道［4,5］真菌性腹膜炎的死亡率介于5%～50%。本中心真菌性腹膜炎的死亡率為30.0%, 明顯超過同期細菌性腹膜炎的患者(15.7%)。據(jù)報道［5,6］真菌性腹膜炎發(fā)生率約占腹膜炎的1%～15%, 臨床上尤其好發(fā)于腹膜炎反復發(fā)作、使用過免疫抑制劑及長期或反復使用過多種抗生素的患者［7］。本中心的真菌性腹膜炎占腹膜炎發(fā)生次數(shù)的4.4%, 占發(fā)生腹膜炎患者的7.6%。70.0%的真菌性腹膜炎患者在發(fā)病前3個月使用過廣譜抗生素。這均提示若出現(xiàn)難治性腹膜炎, 且近期有廣譜抗生素用藥史的患者, 需警惕真菌性腹膜炎的發(fā)生。

真菌性腹膜炎的治療主要為導管拔除及抗真菌治療。有研究表明腹膜透析液培養(yǎng)陰性的患者中, 拔除的導管上經(jīng)常可以培養(yǎng)出真菌［8］。而早期拔管而不抗真菌治療可能是不充分的治療。若單純拔管而不抗真菌治療可能會增加腹膜粘連的風險從而使患者失去重新開始腹膜透析的機會［9］。本中心的真菌性腹膜炎患者一旦確診均早期拔管并予相應的抗真菌治療, 但有3例患者因家庭原因拔管后即出院, 未接受規(guī)律抗真菌治療, 最終死亡。這提示拔管后繼續(xù)接受抗真菌治療是必要的。IS腹膜透析［3］也建議一旦確診應早期拔除腹膜透析導管, 并繼續(xù)使用抗真菌藥至少10 d, 甚至3～6周。

總之, 真菌性膜炎預后明顯比普通細菌性腹膜炎預后差,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)建議立刻拔管, 且拔管后至少繼續(xù)使用抗真菌藥物3～6周。對于腹痛嚴重, 即使腹膜透析液培養(yǎng)出細菌, 但抗菌治療效果差, 此時需警惕真菌性腹膜炎的發(fā)生, 應反復進行細菌及真菌的培養(yǎng)。若臨床懷疑真菌性腹膜炎, 雖致病菌培養(yǎng)結果未出, 也應早期拔管。對難治性細菌性腹膜炎也應早期拔管, 以改善患者的預后。

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Clinical comparative analysis of monocentric peritoneal dialysis-related bacterial and fungal peritonitis

FENG Ming-liang, ZHANG Hui, WEI Feng.
Department of Nephrology, Jiangmen City Central Hospital, Jiangme.529030, China

Objective To compare clinical characteristics of monocentric peritoneal dialysis-related bacterial and fungal peritonitis, in order to achieve better prevention and treatment. Methods Clinical data o.330 patients with peritoneal dialysis-related peritonitis were retrospectively analyzed. Results The exit rate and mortality rate in bacterial peritonitis group wer.20.7% an.15.7%. The death risk of late extubation wa.2.6. Fungal peritonitis group had exit rate and mortality rate a.100.0% an.30.0%. There wer.3 death cases without regular antifungal therapy after extubation. Conclusion Early extubation can improve prognosis of bacterial peritonitis. Due to poor clinical prognosis of peritoneal dialysis-related fungal peritonitis, implement of regular antifungal therapy after extubation can improve patients’ prognosis.

Peritonitis; Fungus; Peritoneal dialysis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.002

2015-08-28］

529030 江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(馮明亮 韋鋒),重癥醫(yī)學科(張輝)