宋玫瑰，梁 英

(四川省腫瘤醫(yī)院乳腺科，成都610041)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅著人們的身心健康。內分泌治療是乳腺癌患者治療中重要的一環(huán)。內分泌治療通過阻斷或停止雌激素的產生消除腫瘤生長的刺激因素。目前，超過半數(shù)的中國乳腺癌患者都表現(xiàn)為激素受體陽性，對這類患者而言，內分泌治療是降低復發(fā)和轉移風險最有效的手段之一［1］。然而內分泌治療除了要求醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況選擇合適的藥物，在臨床實踐中還依賴于患者對依從性的認知，尤其是那些需要接受長達5年甚至更長時間輔助內分泌治療的患者。為此我們對乳腺癌患者內分泌治療的依從性進行調查，分析目前存在的問題，以期尋求有效的護理干預措施，對提高乳腺癌內分泌治療效果具有重要意義。

1 資料與方法

1．1 調查對象

2008年8月～2011年10月根據(jù)納入標準及排除標準以便利抽樣的形式抽取曾在我院乳腺病區(qū)完成手術、化療后，持續(xù)在我院門診接受乳腺癌輔助內分泌治療患者共65例，均為女性，激素受體檢測為ER或PR陽性，年齡35～68歲，平均年齡(46±2．1)歲。納入標準:無心肺等重要器官合并疾病，口服給藥，具有溝通理解能力，同意進行本次調查。排除標準:有其他合并疾病，乳腺癌晚期已有遠處轉移，非口服用藥，不具備溝通理解能力，不能完成本調查。65例中浸潤性導管癌57例、浸潤性小葉癌5例、粘液性癌1例、混合性癌2例;Ⅰ期3例、Ⅱ期43例、Ⅲ期19例;行乳腺癌根治術55例、乳腺癌保乳術10例。53例以TEC方案(環(huán)磷酰胺、表柔比星、多西紫杉醇)化療6周期，10例以ECF方案(環(huán)磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶)化療6周期，2例以TC方案(環(huán)磷酰胺、多西紫杉醇)化療6周期;進行內分泌治療6月～3年零6月，其中服用三苯氧胺10～20mg Bid 2例，托瑞米芬60mg qd 40例，來曲唑2．5mg qd 14例，阿拉曲唑1mg qd 7例，依西美坦25mg qd 2 例，平均用藥時間(21．72 ±1．17)月。

1．2 調查內容

應用問卷調查法進行資料收集，問卷由兩部分構成。(1)患者的一般資料:年齡、治療時間、文化程度、經濟情況、家庭支持情況、對疾病及治療的了解情況、居住地、藥物種類。(2)內分泌治療依從性情況評價，從藥物治療和復查2個方面進行，每個方面由4項內容組成?；颊呋卮?個“否”，表示完全依從;回答1～3個“是”，表示不完全依從;回答4個“是”，表示不依從。不完全依從和不依從合稱為依從性差。

1．2．1 藥物治療方面 借鑒相關文獻和 Morisky等推薦的依從性標準［2-3］改進而成。分為4個問題:是否有時不注意服藥?是否有聽信非醫(yī)護人員的勸說而自行更換藥物或停藥?是否因藥物副作用而自行減少藥量或停藥?是否曾經覺得疾病被控制住或治療無望而自行減少藥量或停藥?

1．2．2 復查方面 問題為:是否有忘記復查的經歷?是否自覺病情嚴重時才到醫(yī)院就醫(yī)?是否認為自己身體的情況自己能觀察得到，而沒有必要按要求復查?出現(xiàn)副作用后是否曾因各種原因未去看?？漆t(yī)生?

1．3 調查方法

根據(jù)上述調查內容進行整編，向每位受試者采用問卷進行調查。說明目的及意義，征得本人同意，由本人答卷，對年老看不清楚和文化程度低的人群，由專門醫(yī)護人員代替其填寫。

1．4 統(tǒng)計學分析

對所得的數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進行分析，依從性比較采用 χ2檢驗，以 P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 依從性情況

共發(fā)出有效問卷65份，收回65份，問卷回收率100%。在藥物治療方面完全依從38例，占58．46%，部分依從27例，不依從0例，依從性差共27例，占41．54%;復查方面完全依從 25例，占 38．46%，部分依從38例，不依從2例，依從性差共40例，占61．54%。藥物治療方面依從性好于復查方面(P＜0．05)。見表1。

表1 65例患者的依從性情況

2．2 不同特征患者的依從性比較

對不同特征患者的依從性進行比較，不同治療時間、經濟狀況、家庭支持情況、患者對疾病及治療的了解程度及不同居住地的患者，在依從性方面差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0．05)。治療時間≤2年、經濟情況良好、家庭能提供有效支持、對疾病及治療大部分了解、居住地在城市的患者依從性較好。年齡、文化程度對依從性的影響未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異(P＞0．05)。見表 2。

表2 不同特征患者的依從性情況比較(例%)

3 討論

隨著醫(yī)學分子生物學研究的深入，乳腺癌內分泌治療的研究越來越受到重視，并成為21世紀各期乳腺癌重要治療手段之一［4］。乳腺癌患者良好的依從性是堅持內分泌治療的關鍵［5］。依從性是指患者在就醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，依從性不佳不但影響患者正常康復，甚至嚴重干擾醫(yī)護工作的進行［6］。目前評估服藥依從率的方法尚無金標準［7］。國內王靜雅等［8］參考相關文獻及Morisky等推薦的依從性標準，宋淑芬［5］等依照Morisky等推薦的依從性標準，組織護理專家小組討論，制定依從性標準。國外有報道采用MPR(Medication Possession Ratio，MRP)來反映服藥依從性［9-10］。結合以上的研究背景和本研究的實際情況，本文參考相關文獻和Morisky等推薦的依從性標準對2008年8月～2011年10月我院共65例接受內分泌治療的乳腺癌患者進行內分泌藥物治療的依從性調查。另一方面，約有30%受體陽性患者存在內分泌治療原發(fā)耐藥［11］，并且?guī)缀跛谐踔斡行У幕颊咴趹脙确置谒幬镆欢螘r間后會出現(xiàn)繼發(fā)耐藥［12］。故接受內分泌治療的患者應定期復查，以便更好地進行療效監(jiān)控，對藥物出現(xiàn)的毒副反應或耐藥現(xiàn)象，能及時進行處理。因此，做為臨床醫(yī)囑一部分的復查也是內分泌治療過程中重要的一環(huán)，故本文將乳腺癌內分泌治療后的復查情況也納入內分泌治療的依從性研究范圍。本次調查結果顯示，乳腺癌內分泌治療藥物治療方面，41．54%患者表現(xiàn)為依從性差，相比較王靜雅［8］研究中的28．26%，宋淑芬［5］研究中對照組的35．00%，本研究依從性差的比例稍高;復查方面的依從性差所占比例為61．54%，均有待提高。

對不同特征的患者依從性情況的比較發(fā)現(xiàn)，治療時間＞2年患者的服藥依從性差的比例為57．69%，復查依從性差的比例為76．92%，這些患者中，大多數(shù)在內分泌治療期間都發(fā)生過不按時服藥，不定期復查的行為。朱葉卉［13］的研究提示，內分泌治療的服藥依從性逐年降低，她的另一項研究結果［14］亦發(fā)現(xiàn):術后輔助內分泌治療期間，依從性不良的患者比例逐年上升。在本研究中，我們也觀察到了相似的趨勢。本文納入的服藥最長時間為3年零6個月，平均為(21．72±1．17)月，故設置2年為分界線?？梢钥吹?，服藥≤2年的患者和＞2年的患者，在依從性方面存在統(tǒng)計學差異，提示可能在2年的時間點，對內分泌治療的依從性存在強調的必要性和隨訪應予以加強。

根據(jù)2012年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)乳腺癌臨床實踐指南［15］，雌/孕激素受體陽性的乳腺癌患者，術后需要接受至少5年的內分泌藥物治療，這將涉及到不低的醫(yī)療費用。經濟是影響治療和復查的重要因素，本文對不同經濟情況對治療和復查依從性的影響的研究結果提示:年收入小于1萬元和1～3萬元的患者依從性差的比例(80．00%，56．52%)明顯高于大于 3 萬元(27．03%)的患者(P＜0．05);這和王靜雅［8］的研究結果一致(70．00%，46．9%vs22．9%)。復查方面也發(fā)現(xiàn)相同的 趨 勢 (100．00%，73．91% vs 48．65%，P ＜0．05)。提示我們對患者經濟狀況的了解，應做為開始內分泌治療前的重要的工作，對經濟狀況差的患者，應加強監(jiān)督。

家庭支持情況對依從性有顯著的影響，本組調查中家庭不能有效配合支持的患者比家庭能提供有效支持的患者依從性更差，差異有統(tǒng)計學意義60%vs 30%(P＜0．05)。復查方面的依從性亦較差，分別為80%vs 50%(P＜0．05)。與手術及化療相比，內分泌治療患者大部分在家中自行服藥，家庭的支持和鼓勵對幫助病人按醫(yī)囑用藥有著積極的作用［16］;朋輩支持對依從性存在影響［13］。故在臨床工作中，應注重促進家庭的支持，健康教育時應將家屬和患者一起納為重點對象，提高家屬對疾病和治療的認知?？赏ㄟ^各種方式，爭取患者家屬對患者的支持，督促、提醒患者服藥和復查。

對疾病和治療的了解程度，對依從性的影響是明顯的。本調查中的23例對疾病及治療不太了解的患者其服藥治療依從性差的比例為60．87%，復查依從性差的比例為78．26%。乳腺癌內分泌治療周期較長，且無論哪一種內分泌治療藥物均存在副作用。佘曉佳等人的調查顯示:內分泌治療帶給病人的最大困擾是副作用(30．6%)、治療時間太長(61．1%)、缺乏輔導(8．3%)［17］。其中治療時間長及藥物的副作用是影響內分泌治療依從性的最主要因素?；颊哂捎趯确置谥委煹闹匾哉J識不夠，尤其對其規(guī)范化治療缺乏足夠的認識以及對內分泌治療的副作用缺乏正確的認識和處理，會出現(xiàn)依從性差的現(xiàn)象。如本研究中，6例患者因藥物副作用，出現(xiàn)子宮內膜增厚、陰道出血等而中斷服藥，1例因血脂異常而自行減量服藥，3例因關節(jié)疼痛擔心發(fā)生骨質疏松而不按要求每日服藥，2例因胃腸道反應惡心嘔吐、腹瀉等而未按要求每日服藥。

本組調查中農村的患者與城市的患者依從性相比較差，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。朱葉卉［13］的研究也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者內分泌治療的依從性存在地區(qū)差異。分析本研究人群，居住在農村的患者，當?shù)貙θ橄侔┑闹委熑狈？萍夹g及醫(yī)療設施;部分區(qū)域出行不方便，造成患者配藥不方便、不及時，影響服藥和復查的持續(xù)性。故對于來自農村的患者，應加強對服藥和復查方面的督促、檢查。

本調查結果顯示內分泌藥物治療方面完全依從比例為58．46%，復查方面為38．46%，提示藥物治療方面依從性好于復查方面(P＜0．05)，分析原因可能有兩方面。一方面醫(yī)務人員對患者出院后的檢測與復查重視不夠。臨床上對內分泌治療患者復查只作為一種常規(guī)的出院醫(yī)囑而未給予足夠的重視，因此對患者及家屬的交待和強調不夠;另一方面患者及其家屬也對定期復查的重要性缺乏認識，往往是由于身體健康狀況出現(xiàn)明顯問題才回醫(yī)院復查。這也是本研究將復查也納入依從性調查的初衷，研究的結果提示醫(yī)務人員應增加對復查的重視，使乳腺癌患者從根本上認識到復查的必要性。

本調查中患者依從性在不同年齡、文化程度的患者之間沒有觀察到明顯差異。可能與相應分組中病例數(shù)較少，部分病例只有2例，從而影響內分泌治療依從性相關影響因素的統(tǒng)計學分析有關。另外截止調查結束，患者術后內分泌治療時間不到4年，暫未能統(tǒng)計術后4年及以上內分泌治療的依從性。本調查對象為成都市一三級甲等醫(yī)院手術治療的乳腺癌患者，故調查結果不能完全代表其他地區(qū)、其他級別醫(yī)療機構乳腺癌患者術后輔助內分泌治療的用藥情況，僅為我國乳腺癌患者內分泌治療服藥依從狀況提供參考。另外，由于大部分患者存在調整用藥種類的過程，故就單一藥物的依從性調查存在一定困難。希望以后擴大研究樣本，采用更客觀的評價標準，細化評價條例，得出更科學的結論。

乳腺癌內分泌治療依從性不僅僅取決于患者個人，也關系著社會、醫(yī)院和家庭。廣大醫(yī)務人員應高度重視患者內分泌治療的依從性，加強患者及家屬健康教育，尤其要加強對內分泌規(guī)范化治療重要性和藥物副作用的正確認識，引起患者及家庭足夠的重視，爭取有效的配合支持。同時需要社會、醫(yī)院建立規(guī)范化的乳腺癌內分泌治療管理模式，克服城鄉(xiāng)差異，有更好的管理機制對內分泌治療的患者進行支持監(jiān)督，以提高患者的依從性，改善患者的生活品質，幫助患者達到最佳的治療狀態(tài)，提高生活質量，延長生命。

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