蔡 強(qiáng)，喻智勇，高則海

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院普通外科三區(qū)，昆明 650021)

多原發(fā)癌(multiple primary malignancies，MPM)又稱重復(fù)癌，是指同一個(gè)體的單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)或異時(shí)性發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上惡性腫瘤。重復(fù)癌和炎性肝癌都相對(duì)少見，本文報(bào)告1例重復(fù)癌表現(xiàn)為炎性肝癌的罕見病例。

1 臨床資料

患者，男，57歲，化肥廠退休工人。因“上、下肢皮膚鱗癌切除術(shù)后11年，右腎癌切除術(shù)后4月，發(fā)現(xiàn)右上腹包塊1月，畏寒發(fā)熱24天”于2012年9月2日入院。入院前4月因“右腎腫瘤”行右腎癌切除術(shù)，術(shù)前超聲和MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)右腎以外病灶(圖1A)，病理報(bào)告提示“右腎透明細(xì)胞癌”(圖1B，C)，術(shù)后接受2次生物治療，未行化療。入院前1月自己用手觸摸發(fā)現(xiàn)右上腹包塊，包塊逐漸增大，入院前24天出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫最高達(dá)41℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“肝膿腫”收入院，給予抗感染、輸血和營(yíng)養(yǎng)支持等治療，反復(fù)多次抽血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均陰性，先后更換4種抗生素(氨曲南，頭孢唑啉，頭孢甲肟，頭孢哌酮)，仍反復(fù)出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫可達(dá)40℃以上，無嘔吐、腹瀉，無鞏膜黃染、尿黃，右上腹包塊逐漸長(zhǎng)大、伴輕微疼痛，體重下降6kg，因治療無效轉(zhuǎn)至我院。既往史:20年前因?yàn)椤般U中毒”曾接受兩次“排鉛”治療;2001年接受上肢和下肢“皮膚鱗癌切除術(shù)”治療，術(shù)后無復(fù)發(fā);否認(rèn)乙肝、丙肝感染史。入院查體:T 39．5℃，R 21次/分，HR 102次/分，BP 105/65mmHg，慢性重病容，消瘦，皮膚、鞏膜無黃染，心、肺無異常，右腰部見長(zhǎng)約12cm陳舊性手術(shù)疤痕，無腹壁曲張血管，無腸型蠕動(dòng)波，右上腹可捫及一約6cm大小的包塊，分界較清楚，壓痛明顯，脾臟未捫及腫大，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音正常。入院診斷“肝臟占位(肝膿腫?肝轉(zhuǎn)移癌?)”。輔助檢查:血紅蛋白94 g/L，血 WBC17．60×109L(中性粒細(xì)胞 90．5%)，血小板308×109/L;白蛋白26g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等正常;腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA正常范圍。腹部超聲:肝左內(nèi)葉約5．0cm×6．1cm大小，實(shí)性稍低回聲包塊，內(nèi)見部分血流信號(hào)，肝膿腫可能。腹部CT:肝左葉約6．8×7．0cm不均勻低密度灶，動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化，內(nèi)部強(qiáng)化不明顯，考慮癌轉(zhuǎn)移灶可能(圖2A，2B)。入院后予以美洛培南、日達(dá)仙、間斷輸血和營(yíng)養(yǎng)支持、中藥等治療，治療10天后癥狀無緩解，仍反復(fù)畏寒、高熱，體溫最高達(dá)到41℃。反復(fù)進(jìn)行血細(xì)菌和真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性;血WBC最高32．46×109/L(中性粒細(xì)胞93．6%);肝功能除低蛋白血癥外各項(xiàng)指標(biāo)仍正常;腎功能、凝血四項(xiàng)、肝炎標(biāo)記物、HIV等結(jié)果無異常。按“肝膿腫”保守治療無效，經(jīng)上海東方肝膽外科醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診，會(huì)診意見認(rèn)為診斷不明確，可能是肝臟惡性占位性病灶或者慢性肝膿腫，建議剖腹探查、切除肝臟占位性病灶，術(shù)前無需行肝穿刺活檢;于2012年9月21日全麻下行“剖腹探查，肝占位包塊切除術(shù)”。術(shù)中見:肝臟包塊位于肝臟第Ⅳ和Ⅴ段，質(zhì)地硬，表面蒼白色，與周圍組織分界尚清楚，其余肝組織無明顯異常，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)無腫大;術(shù)中快速冰凍病檢提示“肝臟惡性腫瘤”;連續(xù)阻斷第一肝門后采用Kelly鉗鉗夾法切肝技術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)中失血約100ml。術(shù)后予以常規(guī)護(hù)肝、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后次日體溫降至正常，術(shù)后7天血WBC降至正常，順利恢復(fù)出院。術(shù)后病理檢查提示:混合性原發(fā)性肝癌(低分化)(圖2C，D，E)。隨訪:出院后3個(gè)月因“肺部感染”在院外死亡。

圖1 右腎透明細(xì)胞癌

圖2 炎性肝癌

2 討論

多原發(fā)癌又稱重復(fù)癌，是指同一個(gè)體的單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)或異時(shí)性發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上惡性腫瘤，6個(gè)月之內(nèi)的為同時(shí)癌，6個(gè)月之外的為異時(shí)癌。根據(jù)國(guó)際癌癥研究委員會(huì)提出的診斷原則［1，2］，MPM的診斷應(yīng)符合:(1)兩種或兩種以上的原發(fā)腫瘤時(shí)間上沒有依賴性;(2)兩種腫瘤局限在原發(fā)部位，并且兩者之間沒有關(guān)聯(lián);(3)每種腫瘤只在一個(gè)器官或組織表現(xiàn)，例如可以被國(guó)際疾病ICD碼標(biāo)記;(4)具有不同的組織學(xué)類型。MPM病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān):性別、年齡、家族史、遺傳因素、放化療、癌癥患者生存期、宿主的免疫機(jī)能狀態(tài)、環(huán)境暴露等［3］。MPM的好發(fā)年齡為50～70歲。器官受累有多種形式，一般情況下，MPM主要發(fā)生在成對(duì)器官或者同一系統(tǒng)器官，且以胃腸道發(fā)生率較高。

本例符合MPM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為“異時(shí)三原發(fā)癌”，相對(duì)罕見，Zeng報(bào)告68例MPM中，三原發(fā)癌只有一例［4］。

該患者具有不同于一般原發(fā)性肝癌的臨床特點(diǎn):(1)既往曾因“鉛中毒”接受兩次排鉛治療;(2)于12年前曾同時(shí)患“上肢和下肢的皮膚鱗癌”，手術(shù)切除后無復(fù)發(fā);(3)于2012年5月因“右腎透明細(xì)胞癌”行“右腎癌切除術(shù)”，當(dāng)時(shí)腹部平掃和增強(qiáng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟任何異常;(4)腎癌術(shù)后3月即出現(xiàn)進(jìn)行性長(zhǎng)大的右上腹包塊、伴無規(guī)律反復(fù)畏寒、高熱和體重下降;ALT及T-Bil無明顯升高，AFP(-)，WBC明顯升高，反復(fù)血液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)陰性且抗感染治療無效;肝占位術(shù)前影像學(xué)檢查(CT和超聲檢查)表現(xiàn)不典型，其內(nèi)部無液化、增強(qiáng)掃描僅有周邊強(qiáng)化且無肝癌“快進(jìn)快出”特征;術(shù)后發(fā)熱癥狀迅速緩解、WBC下降。

上述特殊的臨床特點(diǎn)，導(dǎo)致入院后診斷困難。肝臟占位短期內(nèi)增大迅速，又有畏寒、發(fā)熱、體重下降、WBC升高等類似于細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)，AFP陰性，CT檢查無典型肝癌特征，術(shù)前診斷考慮為“肝膿腫”的可能性大;又因發(fā)病前數(shù)月有“腎癌”手術(shù)史，不能完全排除轉(zhuǎn)移癌的可能性;術(shù)中冰凍組織活檢和術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)非細(xì)菌性肝膿腫和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌，而是臨床以炎癥反應(yīng)為主要表現(xiàn)的混合性低分化肝細(xì)胞癌［5］。值得注意的是，因診斷不明、保守治療無效而且具有明確的剖腹探查、切除肝臟病灶的指針，因此，本例病人術(shù)前未行肝臟穿刺活檢。

有文獻(xiàn)報(bào)告血鉛濃度超過30μg/dl的人群患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群7倍多［6］，紫外線導(dǎo)致皮膚癌發(fā)病率明顯增加［7］，同時(shí)可引起食道癌［8］;本例重復(fù)癌患者累計(jì)皮膚、腎和肝臟相對(duì)罕見，可能與云南地區(qū)高強(qiáng)度紫外線及本身血鉛超標(biāo)有關(guān)。

隨著診療水平的提高，MPM有上升的趨勢(shì)。一方面由于癌癥患者生存期的延長(zhǎng)，在致癌因素(如吸煙、放療、化療等)作用下發(fā)生MPM的幾率可能增大;另一方面由于檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步，MPM的檢出率也在相應(yīng)增加。國(guó)內(nèi)MPM檢出率為0．52%～2．45%［9］。當(dāng)腫瘤患者在治療后5年內(nèi)、尤其是1～3年內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶時(shí)，要注意鑒別MPM和癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。采取超聲、CT、PET-CT、內(nèi)鏡等手段獲取診斷MPM的依據(jù)，病理學(xué)診斷則是鑒別MPM和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的金標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，只要MPM能得到及時(shí)診治，可以達(dá)到治愈的效果［10］;而復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌一般只能采取姑息治療的措施，預(yù)后差［11］。MPM的治療可遵循各癌相應(yīng)的處理原則，有手術(shù)指針的MPM，只要具備適應(yīng)癥，根治性手術(shù)是首選的治療方案。MPM的預(yù)后與腫瘤部位、癌生物學(xué)特征、多發(fā)癌的間隔時(shí)間、治療時(shí)機(jī)等有關(guān);又明顯優(yōu)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌?？傊鳛榕R床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)MPM的認(rèn)識(shí)，減少誤診和漏診，做到早診斷、早治療，病情允許的情況下應(yīng)給與積極的抗腫瘤治療措施。

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