苗 苗，李增艷，卜小寧，侯洪艷，武寶梅 ，黃克武

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020）

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種全身性的慢性炎癥疾病，包括肺內(nèi)表現(xiàn)及肺外合并癥［1］。肺外合并癥（心血管合并癥、骨折高風(fēng)險(xiǎn)、抑郁狀態(tài)、肌肉萎縮、糖尿病等）是指與慢阻肺相伴隨的慢性疾病，在慢阻肺患者中發(fā)病率較高。Barr等［2］報(bào)道，一半的慢阻肺患者合并高血壓或高血脂，三分之一以上的患者合并抑郁、骨質(zhì)疏松。慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）問(wèn)卷與圣喬治問(wèn)卷具有相似的評(píng)估可靠性，可以很好的反映患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，臨床可操作性強(qiáng)，已被廣泛應(yīng)用。目前，尚未見(jiàn)關(guān)于國(guó)人慢阻肺患者肺外合并癥對(duì)生活質(zhì)量影響的報(bào)道［3］。本研究觀察了肺外合并癥對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺男性患者生活質(zhì)量的影響，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)于慢阻肺患者肺外合并癥的認(rèn)識(shí)，并對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，進(jìn)而改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3月～2014年1月我院收治的穩(wěn)定期慢阻肺患者86例，均為男性，年齡（65.71±7.41）歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床明確診斷為慢阻肺;②年齡≥40歲;③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①目前或最近3個(gè)月存在慢阻肺急性加重;②有哮喘或過(guò)敏性鼻炎病史;③合并自身免疫性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;④患者無(wú)法理解研究過(guò)程或不能/不愿回答問(wèn)卷。目前吸煙者26 例，BMI（23.49 ±3.46）kg/m2，F(xiàn)FMI（17.31 ±2.25）kg/m2;肺功能 GOLD 分級(jí)Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)41例、Ⅳ級(jí)12例。根據(jù)合并肺外合病癥的數(shù)量分為0個(gè)（16例）、1個(gè)（38例）、2個(gè)（26例）、3個(gè)（6例）;根據(jù)有無(wú)單一合并癥分為有肌肉萎縮（16例）和無(wú)肌肉萎縮（70例），有抑郁癥狀（5例）和無(wú)抑郁癥狀（81例），有骨折高風(fēng)險(xiǎn)（62例）和無(wú)骨折風(fēng)險(xiǎn)（24例），有心血管合并癥（25例）和無(wú)心血管合并癥（61例）。

1.2 觀察方法 分別采用CAT問(wèn)卷中文版及改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)調(diào)查問(wèn)卷（mMRC量表）對(duì)所有慢阻肺患者生活質(zhì)量及呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)估，由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷。CAT≥10分和（或）mMRC≥2分為癥狀較重。記錄過(guò)去12個(gè)月急性加重次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同數(shù)量合并癥患者CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、過(guò)去12個(gè)月急性加重次數(shù)比較 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同數(shù)量合并癥患者CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、過(guò)去12個(gè)月急性加重次數(shù)比較（±s）

表1 不同數(shù)量合并癥患者CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、過(guò)去12個(gè)月急性加重次數(shù)比較（±s）

注:與其余三組比較，*P ＜0.05

合并癥數(shù)量 n CAT評(píng)分（分）mMRC評(píng)分（分）過(guò)去12個(gè)月急性加重次數(shù)（次）0個(gè)16 14.25 ±7.11 1.19 ±1.22 0.31 ±0.60 1 個(gè) 38 14.00 ±7.90 1.61 ±1.35 0.76 ±1.19 2 個(gè) 26 14.96 ±6.70 1.77 ±1.34 1.12 ±1.34 3 個(gè) 6 25.67 ±7.06*3.17 ±0.15 2.00 ±2.28

2.2 有無(wú)單一合并癥患者CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、過(guò)去12個(gè)月急性加重次數(shù)比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)單一合并癥患者CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、過(guò)去12個(gè)月急性加重次數(shù)比較（±s）

表2 有無(wú)單一合并癥患者CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、過(guò)去12個(gè)月急性加重次數(shù)比較（±s）

注:與同組無(wú)單一合并癥者比較，*P＜0.05

合并癥 n CAT評(píng)分（分）mMRC評(píng)分（分）過(guò)去12個(gè)月急性加重次數(shù)（次）肌肉萎縮有16 14.94 ±8.26* 2.44 ±1.26* 2.06 ±1.98*無(wú)70 14.06 ±7.32 1.51 ±1.32 0.60 ±0.91抑郁癥狀有5 26.00 ±6.44* 3.00 ±0.71* 2.40 ±2.30*無(wú)81 14.48 ±7.40 1.60 ±1.34 0.78 ±1.17骨折高風(fēng)險(xiǎn)有62 15.76 ±8.13 1.90 ±1.38* 0.98 ±1.30無(wú)24 13.58 ±6.78 1.13 ±1.08 0.58 ±1.28心血管合并癥有25 14.16 ±6.47 1.64 ±1.28 0.80 ±1.08無(wú)61 15.56 ±8.30 1.70 ±1.38 0.90 ±1.39

3 討論

慢阻肺患者常見(jiàn)的肺外合并癥包括心血管系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松、糖尿病及精神心理疾病等。本研究顯示，38例患者存在1個(gè)合并癥，32例患者存在2個(gè)及以上的合并癥，此與Schneider等［4］進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于高加索人慢阻肺患者合并癥發(fā)生率的調(diào)查結(jié)果基本相符。存在3個(gè)合并癥的患者肺功能主要為GOLDⅣ級(jí)，其余患者肺功能主要為GOLDⅡ～Ⅲ級(jí)，可見(jiàn)慢阻肺患者肺外合并癥與肺功能的下降有一定關(guān)系。目前認(rèn)為，慢阻肺肺外合并癥的發(fā)生基礎(chǔ)是慢性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為這種系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)是肺內(nèi)炎癥的溢出，一種觀點(diǎn)認(rèn)為肺部表現(xiàn)只是全身系統(tǒng)性炎癥所累及的一個(gè)臟器的表現(xiàn)，而合并癥越多說(shuō)明患者的炎癥反應(yīng)可能越重，因此肺功能相對(duì)越差［5，6］。

本研究結(jié)果顯示，合并癥數(shù)量越多，CAT評(píng)分越高，提示患者的生活質(zhì)量越差。這一結(jié)果與Balcells等［7］通過(guò)查爾森合并癥指數(shù)研究的關(guān)于合并癥與穩(wěn)定期慢阻肺患者生活質(zhì)量關(guān)系的結(jié)果一致，存在合并癥的慢阻肺患者的生活質(zhì)量相對(duì)較差。本研究將合并不同數(shù)量合并癥者兩兩比較之后發(fā)現(xiàn)，合并癥數(shù)量小于3的時(shí)候CAT評(píng)分無(wú)顯著差異，此結(jié)果與Jones等［8］進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)歐洲慢阻肺患者的研究結(jié)果一致，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能為存在1～2個(gè)合并癥的患者肺功能一般較3個(gè)合并癥的患者的肺功能好，呼吸道癥狀相對(duì)較輕，年齡較小，代償能力比較強(qiáng)，致使生活質(zhì)量差異不大。隨著合并癥數(shù)量的增多，患者的mMRC評(píng)分越高，未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)越大，說(shuō)明合并癥可加重患者呼吸困難的程度，同時(shí)會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

Sundh等［9］認(rèn)為，心血管合并癥、抑郁是影響慢阻肺患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示，有抑郁癥狀者CAT評(píng)分明顯高于非抑郁癥狀者，同時(shí)肌肉萎縮者CAT評(píng)分高于非肌肉萎縮者，說(shuō)明抑郁及肌肉萎縮可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。產(chǎn)生上述現(xiàn)象的原因可能是抑郁可影響患者對(duì)治療的依從性，而研究［10］顯示抑郁患者吸煙比例增高。肌肉萎縮除影響四肢肌肉外，對(duì)呼吸肌也會(huì)產(chǎn)生影響，可能會(huì)導(dǎo)致呼吸肌功能障礙，從而對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響［11］。雖然骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者CAT評(píng)分與低風(fēng)險(xiǎn)的患者之間無(wú)顯著差異，但所研究的慢阻肺患者中骨折高風(fēng)險(xiǎn)的比例仍很高，可達(dá)72.1%，可能與老年、活動(dòng)減少、營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（口服和吸入）有關(guān)，另外骨密度低也與無(wú)脂肪物質(zhì)減少相關(guān)，需引起臨床醫(yī)師的注意，對(duì)于此類(lèi)患者早期予以干預(yù)，可顯著降低未來(lái)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)根據(jù)單一合并癥進(jìn)行分組后可見(jiàn)mMRC評(píng)分和過(guò)去12個(gè)月急性加重次數(shù)的組內(nèi)比較的結(jié)果與CAT評(píng)分結(jié)果大致一致，說(shuō)明肌肉萎縮及抑郁均可對(duì)患者的呼吸困難程度及未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生顯著影響。本研究中因合并糖尿病的患者人數(shù)較少，故未做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

總之，肺外合并癥影響穩(wěn)定期慢阻肺男性患者的生活質(zhì)量，合并癥數(shù)量越多，患者的生活質(zhì)量越差。對(duì)于臨床醫(yī)師而言，重視并早期識(shí)別慢阻肺患者可能存在的合并癥，早干預(yù)可改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

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