馮雪鳳，王 嬋，許守林，郭萬華

(1南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，南京210008;2三峽大學第一臨床醫(yī)學院附屬醫(yī)院;3宜昌市中心人民醫(yī)院)

前列腺癌發(fā)病很隱匿，患者出現(xiàn)臨床癥狀時可能已有局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移，甚至是骨轉(zhuǎn)移，盡早確診前列腺癌及其有無骨轉(zhuǎn)移對于前列腺癌的分期及治療 和 預(yù) 后 非 常 重 要［1～3］。血 清 C-反 應(yīng) 蛋 白(CRP)升高是激素難治性前列腺癌患者的獨立不良預(yù)后因素［4］;血清 ALP、Ca、P 與骨代謝密切相關(guān);99mTc-MDP全身骨掃描是常用的篩查各種惡性腫瘤有無骨轉(zhuǎn)移的敏感、無創(chuàng)檢查方法，對惡性腫瘤的分期有重要價值。本研究對326例前列腺癌患者進行了99mTc-MDP全身骨掃描，旨在為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移早期診斷提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院2009年8月～2012年8月收治的前列腺癌患者326例，年齡45～90(71.99 ±8.26)歲，均經(jīng)病理或穿刺細胞學檢查確診。入組7 d前避免尿道機械檢查、直腸指檢、前列腺按摩或穿刺及停服前列腺疾病相關(guān)藥物(如保列治等)。

1.2 骨轉(zhuǎn)移判定方法 采用99mTc-MDP骨掃描法。靜脈注射骨顯像劑740～1 110 MBq的99mTc-MDP，囑患者多飲水并排空小便，3～6 h后用Philips Skylight SPECT儀器進行全身骨顯像和病灶部位局部靜態(tài)采集;配置低能高分辨通用準直器，采集信息經(jīng)計算機處理后，以前后、后前位兩種灰度顯示。骨掃描圖片由兩位副主任以上醫(yī)師聯(lián)合審閱并參照Soloway分級標準［5］判定:無骨轉(zhuǎn)移(陰性):0級;有骨轉(zhuǎn)移(陽性):有1～2個轉(zhuǎn)移灶為Ⅰ級、3～5個為Ⅱ級、＞5個為Ⅲ級。

1.3 血清CRP、ALP、Ca、P檢測方法 入院后即空腹采集肘靜脈血3 mL，自然凝固后離心分離血清。采用Olympus AU400全自動生化分析儀器及其配套試劑，以透射免疫比濁法檢測CRP，采用分光光度法檢測ALP、Ca、P，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗;根據(jù)有顯著性變化的血清指標與骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量的關(guān)系繪制ROC曲線，采用非參數(shù)法計算ROC曲線下面積，推算CUT-OFF值。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

99mTc-MDP骨掃描顯示無骨轉(zhuǎn)移(陰性)195例;有骨轉(zhuǎn)移(陽性)131例，其中Ⅰ級62例、Ⅱ級25例、Ⅲ級44例。血清CRP、ALP、Ca、P水平比較見表1。99mTc-MDP骨掃描顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)量≥3個時血清CRP水平陡然上升并持續(xù)維持在高水平;血清CRP的ROC曲線下面積在骨掃描轉(zhuǎn)移灶≥5時為0.838，其 CUT-OFF 值為 6.75 mg/L。

3 討論

前列腺癌在我國老年男性發(fā)病率有逐年上升趨勢，但因起病隱匿，早期診斷率低。骨轉(zhuǎn)移是前列腺癌最常見轉(zhuǎn)移部位之一，骨轉(zhuǎn)移的分期診斷對臨床治療及預(yù)后判斷非常重要。99mTc-MDP骨掃描可反映骨骼血供、骨鹽代謝等信息，能一次全身成像，且靈敏度高，可比X線檢查早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，特別適用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的早期診斷［6］。99mTc-MDP骨掃描不僅能確定病灶數(shù)量及全身分布情況，尚可按Soloway分級標準進行分級，能為臨床醫(yī)生提供強有力的客觀檢查證據(jù)，有利于臨床進行前列腺癌分期、制定治療方案及推斷患者生存期等，目前已經(jīng)成為前列腺癌有無骨轉(zhuǎn)移的首選篩查手段。本研究顯示，326例前列腺癌患者的99mTc-MDP全身骨掃描陽性率為40.18%(131/326)，略低于國內(nèi)外報道，可能與本研究前列腺癌入選病例確診較早有關(guān)。但作為無創(chuàng)檢查，99mTc-MDP骨掃描的價格較高，且特異性有待于提高。

表1 血清 CRP、ALP、Ca、P 水平比較(±s)

表1 血清 CRP、ALP、Ca、P 水平比較(±s)

注:與骨掃描陰性者比較，*P ＜0.01;與骨掃描Ⅰ級者比較，△P ＜0.01

99mTc-MDP骨掃描 CRP(mg/L) ALP(U/L)Ca(mmol/L)P(mmol/L陽性 12.04 ± 9.70*)64.78 ±19.70 2.38 ±0.18 1.14 ±0.18Ⅰ級 4.33 ± 4.54 66.32 ±17.59 2.40 ±0.18 1.10 ±0.22Ⅱ級 18.58 ±15.78＊△ 63.83 ±23.40 2.37 ±0.16 1.14 ±0.16Ⅲ級 19.20 ±13.72＊△ 63.17 ±20.54 2.38 ±0.19 1.20 ±0.15陰性4.86 ± 4.22 64.36 ±19.08 2.42 ±0.16 1.18 ±0.17

前列腺癌的生物學特性比較復(fù)雜，單一的、具有足夠敏感性和特異性的標志物尚難以確定。張濤等［7］研究證實，聯(lián)合檢測血清TNF-α和總前列腺特異抗原、游離前列腺特異抗原水平有助于前列腺癌的鑒別診斷及病情評估，但尚存在諸多局限性。依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、聯(lián)合檢測多指標進行診斷成為一種新的思路［8］。目前流行病學研究證明，胃部幽門螺桿菌感染、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性肝炎等均可引起相應(yīng)器官的癌變，據(jù)估計感染和炎癥反應(yīng)與全世界15%的腫瘤死亡有關(guān)［9］。回顧性研究表明，前列腺炎與前列腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，非甾體類抗炎藥物不但可降低前列腺癌的發(fā)生率，還可降低其他幾種實體腫瘤的發(fā)生率，此為進一步支持慢性炎癥與腫瘤相關(guān)的證據(jù)［10］。CRP是組織受到損傷、炎癥、感染時機體產(chǎn)生的急性期非特異性炎癥標志物，最近研究表明其還可直接調(diào)節(jié)腫瘤細胞的增殖、凋亡，與腫瘤的預(yù)后密切相關(guān);血清ALP、Ca、P水平均與骨代謝密切相關(guān)。本研究顯示，與99mTc-MDP骨掃描陰性者比較，骨掃描陽性者血清CRP水平顯著升高(尤以 Soloway分級Ⅱ級、Ⅲ級者為著)，但血清ALP、Ca、P水平無明顯變化。提示血清CRP增高有助于診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，但檢測血清ALP、Ca、P水平則無益于診斷。其可能原因為血清炎癥蛋白水平升高提高了前列腺癌及其骨轉(zhuǎn)移發(fā)病的風險;前列腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)病機制復(fù)雜，血清ALP、Ca、P水平受多種因素的影響。值得注意的是，Soloway分級Ⅰ級者血清CRP與骨掃描陰性者比較無顯著差異。可能原因為Soloway分級Ⅰ級者中存在良性骨增生性疾病、外傷骨折、骨退行性變等，導致99mTc-MDP全身骨掃描結(jié)果呈假陽性。

有關(guān)炎癥與腫瘤復(fù)雜的分子與細胞機制是近年來深入研究的課題之一。本研究對血清CRP水平與骨掃描所示轉(zhuǎn)移灶數(shù)量進行的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，99mTc-MDP骨掃描顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)量≥3個時血清CRP水平陡然上升并持續(xù)維持在高水平;血清CRP的ROC曲線下面積在骨掃描轉(zhuǎn)移灶≥5時為0.838，其 CUT-OFF 值為 6.75 mg/L。一般認為，診斷實驗中ROC曲線下面積越接近于1診斷效果越好，ROC曲線下面積在0.5～0.7時有較低準確性，在0.7～0.9時有一定準確性，在0.9以上時有較高準確性。因此，前列腺癌患者血清CRP＞6.75 mg/L時，應(yīng)高度警惕骨轉(zhuǎn)移發(fā)生，需行99mTc-MDP骨掃描篩查，必要時聯(lián)合CT、MR等檢查確診［11］。

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