楊國梅

臨床護(hù)理路徑是根據(jù)患者臨床診斷，有針對性地制定護(hù)理計(jì)劃，能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性的、主動(dòng)地工作，同時(shí)也使患者明確護(hù)理目標(biāo)，自覺參與到疾病護(hù)理過程中，能有效地降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高服務(wù)品質(zhì)，提高患者滿意度［1］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指利用生物相容性與機(jī)械性能良好的人工髖關(guān)節(jié)假體替換有病變的髖關(guān)節(jié)的修復(fù)手術(shù)［2］。臨床常用于治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死等老年性疾病，能有效地恢復(fù)肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功與否不僅取決于手術(shù)成功與否，還取決于術(shù)后患者的康復(fù)情況，因此，患者術(shù)后的健康教育尤為重要?，F(xiàn)將筆者所在科對人工髖關(guān)節(jié)置換患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行健康教育資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 護(hù)理分組 2013年03月—2014年02月行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者156例分為2組。對照組78例，男 53例，女 25例；年齡 55～83歲，平均 69．6歲。試驗(yàn)組78例，男55例，女23例；年齡53～87歲，平均68．5歲。兩組患者均符合人工髖關(guān)節(jié)置換指征，在年齡、性別、文化程度、手術(shù)方式等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對照組按照常規(guī)方法進(jìn)行健康教育，即采取在病房進(jìn)行口頭宣教，此宣教無固定時(shí)間、無固定形式。試驗(yàn)組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上采用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行健康教育，臨床護(hù)理路徑由護(hù)士長帶領(lǐng)成立臨床護(hù)理路徑小組，翻閱大量資料，征詢科室醫(yī)師建議，應(yīng)用護(hù)理程序評估設(shè)計(jì)，計(jì)劃并分析和運(yùn)用收集的資料制定出適合該病特點(diǎn)的護(hù)理路徑［3］。責(zé)任護(hù)士根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育臨床路徑對患者進(jìn)行全程健康教育，其內(nèi)容如下。

1．2．1 入院當(dāng)天 介紹入院環(huán)境，醫(yī)院規(guī)章制度，主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、病區(qū)主任；講解X線片、彩超等檢查的目的、注意事項(xiàng)；講解留取大小便標(biāo)本時(shí)間、方法及放置位置。采用的健康教育方式有講解、示范，發(fā)放《患者住院須知手冊》。

1．2．2 入院第2天 講解疾病的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的必要性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；給予飲食指導(dǎo)：多食含纖維素多的食物和水果，如：芹菜、韭菜、菠菜、蘋果、香蕉；多飲水；告知患者圍手術(shù)期戒煙、戒酒的必要性；教會(huì)患者練習(xí)床上大小便。采用的健康教育方式有講解、示范，發(fā)放《患者疾病和手術(shù)知識(shí)》手冊。

1．2．3 手術(shù)前1 d 給予患者心理護(hù)理。講解人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的知識(shí)、手術(shù)及麻醉方式，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。給予患者備皮（上至肋緣，下至膝關(guān)節(jié)，前后過正中線，剃除陰毛）、備血，并告知患者備皮、備血的必要性，以取得配合。做皮試：皮試陰性者術(shù)前1 d及術(shù)前2 h靜脈滴注抗生素，告知患者輸液的目的及注意事項(xiàng)。告知術(shù)前注意事項(xiàng)：禁食水（自手術(shù)前1 d晚21時(shí)開始禁食、凌晨12時(shí)禁水）；術(shù)日更換休養(yǎng)服，不可穿內(nèi)褲，去掉假牙、手表、飾物等物品。物品準(zhǔn)備：助行器、平底布鞋、尿壺（忌用坐便盆）、1．0 m×1．5 m的棉布2條。教會(huì)患者呼吸訓(xùn)練的方法和有效地咳嗽咳痰，以清除肺殘氣及呼吸道分泌物，防止墜積性肺炎發(fā)生。指導(dǎo)患者股四頭肌等長、等張收縮。方法：股四頭肌靜力收縮練習(xí)，股四頭肌每次靜力收縮 10 s，休息 10 s，每 10次為 1組，完成 5～10組／d；同時(shí)進(jìn)行腘繩肌的靜力收縮練習(xí)，踝關(guān)節(jié)屈伸肌的主動(dòng)收縮等，練習(xí)方法同股四頭肌。采用的健康教育方式有講解、示范，文字提醒，發(fā)放《人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期知識(shí)》手冊，發(fā)放《靜脈輸液溫馨提示》。

1．2．4 手術(shù)日 患者術(shù)后返回病房指導(dǎo)術(shù)后體位：術(shù)后6 h去枕取平臥位，頭偏向一側(cè)，注意保暖；術(shù)后保持患肢外展30°中立位，平臥位時(shí)兩腿中間夾一軟枕，翻身時(shí)向健側(cè)翻，兩腿間夾大墊子，以防髖關(guān)節(jié)脫位。給予飲食指導(dǎo)：術(shù)后6 h患者無不良反應(yīng)即可進(jìn)食水，但忌辛辣、油炸及各類甜品，手術(shù)后前3 d進(jìn)食營養(yǎng)易消化飲食，不吃或少喝牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食物，飯后1 h可進(jìn)食適量水果，利消化促排便，術(shù)后多飲水。各種管道護(hù)理：帶尿管者，注意勿將尿管折曲，以免尿液引流不暢，每日進(jìn)行會(huì)陰擦洗，次日夾閉尿管，開啟1次／2～3 h；帶留置引流管，勿將引流管折曲以免血液引流不暢，注意觀察引流液的色、量；帶鎮(zhèn)痛泵者，如疼痛，可按快進(jìn)開關(guān)1次／15 min，連續(xù)4次，如不按快進(jìn)開關(guān)，藥液可自行以2 ml／h的速度泵入。術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)：①趾關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)屈伸及足跟前后移動(dòng)練習(xí)；②髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)1～2次；③雙臀肌收縮運(yùn)動(dòng)；④股四頭肌等長收縮；運(yùn)動(dòng)量：做5次／h，肌肉緊張后從1數(shù)到5，放松后再從1數(shù)到5，注意雙腿同時(shí)做，速度要慢，不要太快，以免引起肌肉酸痛。定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。采用的健康教育方式有講解，指導(dǎo)鍛煉，發(fā)放《人工髖關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)》手冊。

1．2．5 術(shù)后1～2 d 繼續(xù)行深呼吸、 有效咳嗽，翻身、扣背1次／2～3 h，預(yù)防肺部感染。通過拉手做引體向上運(yùn)動(dòng)，鍛煉上肢力量。將床頭搖高，1次／2 h，10 min／次，為起床、下地做準(zhǔn)備。繼續(xù)進(jìn)行患肢肌力訓(xùn)練，在醫(yī)師允許下增加髖部屈曲練習(xí)，取仰臥伸腿位，收縮股四頭肌，緩緩將患肢足跟向臀部滑動(dòng)，使髖屈曲，足跟保持向前，注意防止髖內(nèi)收、內(nèi)旋、屈伸角度不宜過大（＜90°）以免引起髖部疼痛和脫位。保持髖部屈曲5 s后回到原位，放松5 s，20次／組，2～3組／次。采用的健康教育方式有講解、示范，發(fā)放《人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉》手冊。

1．2．6 術(shù)后3～7 d 術(shù)后第3天引流管拔除后，進(jìn)行X線檢查，如假體位置良好，營養(yǎng)狀態(tài)允許的情況下，護(hù)士現(xiàn)場指導(dǎo)并協(xié)助扶助行器下地活動(dòng)，注意下地活動(dòng)次數(shù)及時(shí)間應(yīng)循序漸進(jìn)。因患者剛剛接受手術(shù)，身體比較虛弱，術(shù)后第3天仍以床上康復(fù)練習(xí)為主；運(yùn)動(dòng)量不可過大，一般上、下午各1次，每次時(shí)間在30 min以內(nèi)。給予拔除尿管，囑患者多飲水，多食水果蔬菜，預(yù)防便秘及泌尿系感染。采用的健康教育方式有講解、示范，現(xiàn)場指導(dǎo)鍛煉。

1．2．7 術(shù)后 8～12 d 繼續(xù)進(jìn)行床上康復(fù)鍛煉，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓的發(fā)生。在前期基礎(chǔ)上逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，每天以行走練習(xí)為主，5 min／次?？梢愿鶕?jù)具體情況，適當(dāng)增加次數(shù)，但不推薦延長行走時(shí)間。中晚期并發(fā)癥的預(yù)防指導(dǎo)：人工關(guān)節(jié)感染（認(rèn)真修剪趾甲，避免形成嵌甲感染；認(rèn)真處理術(shù)側(cè)肢體特別是術(shù)側(cè)足部的外傷及足刺；術(shù)側(cè)臀部不得接受肌肉注射；認(rèn)真治療足癬）、假體松動(dòng)（控制體重、預(yù)防跌倒、定期復(fù)查）。采用的健康教育方式有講解、示范。

1．2．8 出院前日 評估患者對疾病相關(guān)知識(shí)的掌握及運(yùn)用情況，并繼續(xù)給予相應(yīng)知識(shí)的指導(dǎo)。交代患者出院注意事項(xiàng)：6～8周不宜久坐及術(shù)側(cè)側(cè)臥位，避免在不平整的路面行走，避免翹“二郎腿”，不下蹲，不坐軟沙發(fā)，不爬陡坡，不在術(shù)側(cè)肢體做肌肉注射。上下樓梯時(shí)“好上壞下”。遵醫(yī)囑給予出院帶藥。將科室聯(lián)系卡及醫(yī)師名片交與患者，針對學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行評估，解答患者不明確的問題并糾正患者不正確的醫(yī)療行為，發(fā)放問卷調(diào)查表檢查教育情況。術(shù)后3、6、12個(gè)月門診復(fù)查。如出現(xiàn)手術(shù)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及術(shù)側(cè)肢體腫脹等不適，及時(shí)復(fù)診。采用的健康教育方式有講解，發(fā)放《人工髖關(guān)節(jié)置換出院指導(dǎo)》手冊。

1．3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 健康教育知曉率 采用筆者所在醫(yī)院護(hù)理部制定并常規(guī)使用的健康教育評價(jià)表。

1．3．2 患者護(hù)理服務(wù)滿意度 采用筆者所在醫(yī)院護(hù)理部對臨床科室使用的患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者健康教育知曉率情況 根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)置換特點(diǎn)，制定出9個(gè)問題（疾病知識(shí)、手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、藥物作用、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)）進(jìn)行閉卷式問卷調(diào)查，每個(gè)問題3個(gè)答案：明白、基本明白、不明白，分別為 3、2、1分，出院當(dāng)日給予患者測試，25～27分為優(yōu)秀，20～24 分為良好，15～19 分為一般，＜15 分為差，見表1。

表1 兩組患者健康教育知曉情況

2．2 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較 見表2。

3 討 論

3．1 臨床護(hù)理路徑提高健康教育效果 積極有效的健康教育方式能提高患者的護(hù)理質(zhì)量和手術(shù)的預(yù)期效果［4］。實(shí)施臨床護(hù)理路徑后，護(hù)士按計(jì)劃、分階段指導(dǎo)患者，使陪護(hù)者的護(hù)理行為發(fā)生改變，顯著提高了陪護(hù)者對并發(fā)癥預(yù)防的依從性［5］。避免了常規(guī)健康教育無計(jì)劃性，不到位現(xiàn)象，又可避免護(hù)士工作不必要的重復(fù)，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，提高健康教育效果。

表2 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度

3．2 臨床護(hù)理路徑增加患者對護(hù)理服務(wù)滿意度本文結(jié)果顯示，常規(guī)健康教育組患者滿意度為89．74%，實(shí)施臨床護(hù)理路徑組患者滿意度達(dá)到96．16%，健康教育滿意度顯著提高。常規(guī)健康教育注重手術(shù)前后指導(dǎo)，忽略對患者全程、分階段指導(dǎo)，且偏重于單方面宣教，患者只是被動(dòng)接受指導(dǎo)，目標(biāo)不明確；實(shí)施臨床護(hù)理路徑后，患者參與康復(fù)計(jì)劃中，與護(hù)士進(jìn)行互動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)積極性，達(dá)到事半功倍的效果，患者對護(hù)士的信任增加，醫(yī)療糾紛減少，患者對護(hù)理服務(wù)滿意度提高。

3．3 臨床護(hù)理路徑提高護(hù)士自身素質(zhì) 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施是由責(zé)任護(hù)士對患者自入院到出院的一系列的互動(dòng)過程，因此，責(zé)任護(hù)士形象、談吐、知識(shí)掌握等綜合素質(zhì)要求要高于一般護(hù)理，因此，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有助于提高護(hù)士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)一個(gè)具有豐富專業(yè)知識(shí)、良好溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

［1］袁劍云，英立平．臨床路徑實(shí)施手冊［M］．北京：北京醫(yī)科大學(xué)·中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2002．4．

［2］張子群．護(hù)理干預(yù)對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（21）：31－32．

［3］溫世林，鄒家柳．循證護(hù)理在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的作用［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（8）：127－128．

［4］劉小娟，徐潔華．精神科門診健康教育處方使用情況及分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（36）：6849－6850．

［5］唐洪欽，趙 麗，譚小云．全程式健康教育處方在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用［J］．護(hù)理管理雜志，2012，13（2）：138．