曹廣科，趙玉良，李之海，時迎俊，祝 旺，楊 格（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 徐州 221000）

急性腎功能衰竭合并多臟器功能障礙綜合征（MODS）文獻報道其死亡率達85%以上[1]。MODS腎功能不全時患者普遍存在血液動力學不穩(wěn)定，高分解代謝和容量超負荷問題，對這類患者除需要清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物外，更重要的是保持體內(nèi)體容量態(tài)的穩(wěn)定[2]。因此容量狀態(tài)的評估對進行床邊血液凈化治療的MODS患者尤為重要。應用床邊超聲測量CBP前后下腔靜脈直徑變化，與患者腦鈉肽的變化以及24 h實際出量對比，觀察其對患者容量狀態(tài)的評估作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月～2013年1月我院ICU中行連續(xù)性血液凈化治療的MODS患者32例，血液凈化治療前均已經(jīng)行有創(chuàng)呼吸機支持治療，MODS的診斷標準參照1995年全國危重急救醫(yī)學學術會討論通過的MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準[3]。男18例，女14例；年齡35～86歲，平均（54.3±18.7）歲；APACHE Ⅱ評分22～45分，平均（31.06±8.65）分。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)我院道德倫理委員會批準，所有治療、檢測均獲得患者或家屬知情同意。

1.2 研究方法：①床邊血液凈化治療，32例患者均采用Seldinger技術經(jīng)頸內(nèi)靜脈或者股靜脈留置單針雙腔管建立體外循環(huán)，使用瑞典金寶公司的Prismaflex床旁連續(xù)血濾系統(tǒng)及配套的管道濾器：M100型管路 （AN69膜，面積1.2 m2），應用CVVHDF模式，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院改良Port配方，其中前、后稀釋及血液透析流量均為800 ml/h，血流速度150～200 ml/min，超濾量初始值設為8 ml/（kg·h），CBP進行期間應用普通肝素抗凝，測活化凝血活酶的時間（APTT），調(diào)整肝素用量，使APTT保持正常值在1.5～2.5倍。②血漿BNP水平檢測，檢測32例患者CBP治療前后血漿BNP水平，并計算CBP治療前后血漿BNP差值ΔBNP。③超聲測定下腔靜脈直徑（Inferior Vena Cava Diameter，IVCD）方法，患者仰臥位，應用TOSHI BASSA-240超聲診斷儀，凸型探頭，3.5 MHz，在二維超聲形式下，探頭在劍突下縱切掃描，可顯示下腔靜脈及其在右房的入口，取下腔靜脈與肝靜脈會合遠端l～2 cm處為測量點，測量時將光標垂直于下腔靜脈長軸，在呼吸機吸氣末測量下腔靜脈內(nèi)徑，連續(xù)測3次取平均值，計算CBP治療前后下腔靜脈直徑差值（ΔIVCD）。見圖1。④計算CBP治療后24 h每千克體重實際出量。

1.3 統(tǒng)計學處理：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 床邊B超測量下腔靜脈直徑（IVCD）

2 結果

32例MODS患者CBP治療后較治療前血漿BNP顯著下降（156.8±72.5）比（354.2±148）pg/ml（P＜0.05）；CBP治療后較治療前下腔靜脈直徑明顯減?。?.45±0.56）比（1.98±0.67）cm（P＜0.05）；24 h實際出量為（38.5±11.3）ml/kg；ΔIVCD與實際出量呈正相關，r=0.71，P＜0.05，ΔBNP與實際出量呈正相關，r=0.68，P＜0.05，ΔIVCD與ΔBNP呈正相關，r=0.72，P＜0.05。

3 討論

目前評估容量狀態(tài)的方法很多，傳統(tǒng)的方法如中心靜脈壓（CVP）和肺動脈閉塞壓力（PAOP）評估前負荷是不敏感的，不能準確評估患者的容量狀態(tài)[4]。

下腔靜脈沒有瓣膜并且容易擴張，是一個具有高度順應性的血管，其直徑（IVCD）隨血容量改變而變化，與右心房壓和血容量具有良好的相關性，進而反映體液容量狀態(tài)，Barbier C等在23例感染性休克患者的前瞻性研究中表明，下腔靜脈直徑（IVCD）的變異度超過18%與患者的容量負荷有高度的相關性[5]。Feissel M等研究表明下腔靜脈直徑隨著呼吸的變異可以指導液體復蘇治療[6]。超聲測量下腔靜脈直徑方便快捷，在血液透析患者干體重判斷中得到較好的應用[7-8]。

此次研究的患者均已經(jīng)行氣管插管，呼吸機支持治療，在呼吸機治療的同時，患者的下腔靜脈直徑的變化不僅受容量狀態(tài)變化的影響，還受到呼吸機支持的容量、壓力支持、PEEP變化的影響。正壓吸氣時胸膜腔壓力升高，使右心房及下腔靜脈內(nèi)壓升高，但是腹內(nèi)壓的升高不明顯，IVCD在吸氣時較呼氣時大，即有吸氣時的擴張[9]?；颊逫VCD在呼氣期較吸氣期所受影響相對較小，故為排除呼吸機壓力支持對患者下腔靜脈內(nèi)徑變化的影響，采集患者呼氣末時患者的下腔靜脈內(nèi)徑作為前后對比的指標。

B型腦鈉肽作為心功能不全的診斷指標已經(jīng)在臨床得到廣泛應用，研究證實B型腦鈉肽在終末期腎臟疾病患者明顯升高，而在透析治療之后腦鈉肽水平明顯下降，血漿B型腦鈉肽水平的變化與患者心功能的變化及容量負荷有關[10]。

本研究結果顯示，連續(xù)血液凈化治療后患者下腔靜脈直徑減小，腦鈉肽水平明顯下降，說明CBP能夠減輕患者的容量負荷；24 h實際出量是患者容量負荷減輕的最直接體現(xiàn)，ΔBNP反應的是患者心房、心室壁所受壓力負荷減輕的結果，而ΔIVCD與ΔBNP正相關，ΔIVCD與24 h實際出量正相關，因此ΔIVCD能夠評估CBP治療前后患者的容量狀態(tài)。

床邊超聲下腔靜脈直徑測量無創(chuàng)、簡單、準確、可重復測量，對持續(xù)血液凈化治療容量狀態(tài)評估具有一定的臨床應用價值。

[1] 邱海波,周紹霞,楊 毅,等.多器官功能障礙綜合征的死亡危險因素分析及臨床對策[J].臨床急診醫(yī)學雜志,2001,10(1):13.

[2] 楊秋平,鄭 華,劉心剛,等.多臟器功能障礙綜合征患者應用CRRT治療的臨床研究[J].吉林醫(yī)學,2009,17(9):1916.

[3] 王今達,王寶恩.多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴重程度評分標準[J].中國危重病急救醫(yī)學,1995,16(1):1.

[4] Marik P,Baram M,Vahid B.Does central venous pressure predict fl uid responsiveness:A systemic review of the literature and the tale of seven mares[J].Chest,2008,13(1):172.

[5] Barbier C,Loubieres Y,Schmi T.Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients[J].Intensive Care Med,2004,30(9):1740.

[6] Feissel M,Michard F,Faller JP,et al.The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy[J].Intensive Care Med,2004,30(9):1834.

[7] Cheriex EC,Leunissen KM,Janssen JH,et al.Echography of the inferior vena eavaisa SimPle and reliable tool for estimation of dry weight in haruno dialysis Patients[J].Ne Phrol Dial Trans Plant,1989,4(6):563.

[8] Tetsuka T,Asano Y.Change in inferior vena caval diameter detected by ultrasonography during and after hemodialysis[J].ASAIO J,1995,41(1):105.

[9] Barbier C,Loubieres Y,Scllmlt C.Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients[J].Intensive Care Med,2004,30(8):1740.

[10] Sheen V,Bhalla V,Tulua A.The use of B-type natriuretic peptide to assess volume status in patients with end-stage renal disease[J].Am Heart J,2007,153(2):244.