趙冬林 張偉 張曉麗 陳晨

(沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)，116013)

近年來，隨著人們生活方式的改變和人口老齡化，老年人2型糖尿病(T2DM)患病率及其并發(fā)癥在逐年增長(zhǎng)，嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的身體健康和生活質(zhì)量。目前，我國(guó)糖尿病患病率為9.7%，老年T2DM患者常合并有血壓升高、體質(zhì)指數(shù)(BMI)增高、血脂水平異常等情況，這些顯著增加了罹患心腦血管疾病的危險(xiǎn)[1-2]。我們?cè)诏燄B(yǎng)康復(fù)中開展了對(duì)心腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防研究工作。改善血壓升高、BMI增高和血脂水平異常等情況，降低心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，是心腦血管病一級(jí)預(yù)防的重要措施[2]。本文旨在探討多種療養(yǎng)因子對(duì)老年T2DM患者血壓、BMI和血脂異常因素的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)2011-01—2012-12來院的療養(yǎng)員進(jìn)行常規(guī)入院體格檢查，對(duì)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年T2DM患者[1]，再按血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)選擇[3]，血脂異常有87例，其中男性52例，女性35例；年齡67～88歲，平均(76.4±5.1)歲；T2DM患者病程3～29年，平均(11.3±7.6)年。排除由于急性感染、急慢性肝病、創(chuàng)傷或其他應(yīng)急情況下出現(xiàn)的暫時(shí)性血糖增高。對(duì)他們進(jìn)行綜合療養(yǎng)因子康復(fù)干預(yù)和出院后健康生活方式管理，隨訪6個(gè)月。

1.2 干預(yù)方法 患者入院后繼續(xù)服用與之相關(guān)的慢性疾病治療藥物，如高血壓病患者服用降壓藥物，T2DM患者服用降糖藥或皮下注射胰島素，血脂異常患者以前使用過但目前停用藥物者均不使用降脂藥物，目前他們病情穩(wěn)定。療養(yǎng)康復(fù)干預(yù)時(shí)間為30 d。綜合療養(yǎng)因子包括以下方面。

1.2.1 飲食療法 原則是控制攝入總熱量、定時(shí)定量進(jìn)餐、合理安排各種營(yíng)養(yǎng)成分，膳食中三大營(yíng)養(yǎng)素的熱量分配比例：脂肪＜30%、飽和脂肪酸＜10%、碳水化合物為50%～60%、蛋白質(zhì)為10%～15%，食用高纖維飲食、飲食清淡、不吃糖類和甜食，增加新鮮蔬菜食用量，不喝或少喝酒、不吸煙，恢復(fù)正常體質(zhì)量。具體療養(yǎng)食譜：主食(米面類)250～350 g/d，體質(zhì)量超重或肥胖者(BMI為24～27.9 kg/m2或＞28 kg/m2)酌減，新鮮類蔬菜400～500 g/d、肉類50～100 g/d、魚蝦類50 g/d、蛋類3～4個(gè)/周、奶類250 g/d、食油20～25 g/d，鹽＜6 g/d，水果可以在兩餐間適量吃。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)療法 ①太極拳、太極劍、八段錦、氣功等傳統(tǒng)體育活動(dòng)，或園藝活動(dòng)，30～40 min/次。②快走，速度量力而行，40～60 min/次。運(yùn)動(dòng)頻率為5 d/周。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)和患者年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并且使患者養(yǎng)成健康的活動(dòng)習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中。

1.2.3 心理和景觀療法 保持療養(yǎng)環(huán)境整潔、安靜、舒適，使患者生活規(guī)律化，保證其充足的睡眠和休息時(shí)間。參加下棋、打牌、書畫等文娛活動(dòng)，每周參加1次舞會(huì)。利用自然療養(yǎng)因子，組織患者到海濱進(jìn)行海水浴、日光浴和空氣浴，或?yàn)I海路、景點(diǎn)觀光游覽活動(dòng)，1次/周。

以上各項(xiàng)活動(dòng)均不應(yīng)使患者產(chǎn)生明顯的疲勞感，活動(dòng)時(shí)要注意安全，防止出現(xiàn)活動(dòng)后低血糖。

1.2.4 健康教育 由醫(yī)師(普通醫(yī)師和專科醫(yī)師)、護(hù)士采用講座、座談、查房、聊天或發(fā)放科普資料書面教育等形式，通過集體和個(gè)體的方式指導(dǎo)患者們科學(xué)健康的飲食和身體鍛煉，定期進(jìn)行血壓、體質(zhì)量測(cè)定。強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施，使其不斷增加衛(wèi)生保健和體質(zhì)量、血壓、血脂異常預(yù)防控制知識(shí)，以及血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)對(duì)降低心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)重要作用的理解，并逐漸認(rèn)識(shí)到目前自身存在的不良生活習(xí)慣等危害健康因素，端正心態(tài)，運(yùn)用學(xué)到的衛(wèi)生保健知識(shí)，進(jìn)行自我改善、調(diào)節(jié)，指導(dǎo)日常生活活動(dòng)。

總之，使他們陶冶情操，保持樂觀情緒；培養(yǎng)他們養(yǎng)成健康的生活方式。

1.2.5 隨訪管理 隨訪期間每月定期與患者進(jìn)行溝通，詢問并記錄他們目前的狀況，包括飲食情況、血壓、體質(zhì)量，監(jiān)測(cè)血脂及血糖水平，有無心腦器官等的不適，并督促他們配合完成有效的健康管理。如血脂水平未達(dá)標(biāo)要繼續(xù)強(qiáng)化健康生活方式，不要啟動(dòng)藥物治療；如已接近或達(dá)標(biāo)，仍應(yīng)繼續(xù)保持健康生活方式。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在干預(yù)前和隨訪管理后分別測(cè)量血壓、身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI，測(cè)定空腹血漿總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。血脂異常按血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)[3]：高膽固醇血癥TC＞5.18 mmol/L，高三酰甘油血癥TG＞1.70 mmol/L，高低密度脂蛋白血癥LDL-C＞3.37 mmol/L，低高密度脂蛋白血癥HDL-C＜1.04 mmol/L，滿足以上任何一項(xiàng)即可確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

87例中有81例完成了為期7個(gè)月的綜合療養(yǎng)因子康復(fù)干預(yù)和定期隨訪管理。綜合療養(yǎng)因子干預(yù)和隨訪管理后，BMI、血壓水平較干預(yù)管理前水平有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)；干預(yù)和隨訪管理后，TC、TG、LDL-C水平較干預(yù)管理前水平下降明顯，恢復(fù)至正常范圍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)；HDL-C水平較干預(yù)管理前水平上升明顯，恢復(fù)至正常范圍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表1 81例綜合療養(yǎng)因子干預(yù)和隨訪管理前后BMI、血壓值變化比較(±s)

表1 81例綜合療養(yǎng)因子干預(yù)和隨訪管理前后BMI、血壓值變化比較(±s)

注：1 mmHg＝0.133 kPa

項(xiàng)目 BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)干預(yù)管理前 26.56±2.87 141.8±10.5 67.6±6.8干預(yù)管理后 24.83±3.04 138.4±9.8 65.7±6.4

表2 81例綜合療養(yǎng)因子干預(yù)和隨訪管理前后血脂水平變化比較(mmol/L，±s)

表2 81例綜合療養(yǎng)因子干預(yù)和隨訪管理前后血脂水平變化比較(mmol/L，±s)

注：與干預(yù)管理前比較，*P＜0.05，#P＜0.01

項(xiàng)目 TC TG LDL-C HDL-C干預(yù)管理前 6.16±1.07 3.28±0.65 4.14±0.95 0.85±0.19干預(yù)管理后 4.83±1.14*1.74±0.71#3.07±0.98*1.07±0.21*

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的以疾病診療為中心的衛(wèi)生服務(wù)模式已應(yīng)對(duì)不了新的挑戰(zhàn)，在這種環(huán)境下，以預(yù)防疾病和健康管理為中心的衛(wèi)生服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生[4]，其目的在于通過預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，調(diào)動(dòng)一切積極因素，促進(jìn)人體健康，減少疾病發(fā)生，提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用支出，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活質(zhì)量的不斷提高，生活節(jié)奏的加快，飲食結(jié)構(gòu)的改變以及我國(guó)快速步入老齡化社會(huì)，我國(guó)糖尿病患病率在顯著的升高，他們中伴有超重和肥胖的比例明顯增加，血脂異?？梢l(fā)多種疾病，如冠心病、腦卒中等，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致死亡[5]。糖尿病合并血脂異常與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性更大，后果更嚴(yán)重，心血管疾病是T2DM患者死亡的主要原因。在血清TC水平相當(dāng)?shù)那闆r下，糖尿病患者患心血管疾病的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的2～4倍[3]。這種危險(xiǎn)性增加內(nèi)在的機(jī)制不僅與高血糖有關(guān)，也涉及其他重要危險(xiǎn)因素，如脂類代謝紊亂和高血壓。糖尿病血脂異常是以TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常為特征的，即致粥樣硬化血脂異常。T2DM患者易發(fā)生致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常，這與T2DM多伴發(fā)中心性肥胖及胰島素抵抗有關(guān)，當(dāng)脂肪組織數(shù)量增多，尤其腹內(nèi)脂肪細(xì)胞肥大時(shí)，脂肪細(xì)胞內(nèi)的TG易分解形成游離脂肪酸，循環(huán)中常出現(xiàn)高游離脂肪酸血癥，因此可發(fā)生嚴(yán)重的高三酰甘油血癥，在膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的作用下，LDL中的膽固醇酯與脂蛋白中的TG可進(jìn)行交換，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。糖尿病血脂異常再合并其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)因素的疊加會(huì)使發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)大大增加，這類危險(xiǎn)因素為：年齡大、高血壓、吸煙和女性絕經(jīng)期后、冠心病家族史等。

血脂異常是糖尿病人群的常見并發(fā)癥以及心血管病的主要危險(xiǎn)因素，為此，對(duì)血脂異常的防治必須及早給予重視，必須進(jìn)行干預(yù)和治療，尤其是對(duì)老年T2DM合并有血脂異常的高?；颊?。臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[3]。其中，非藥物干預(yù)在血脂異常的防治措施中占有重要的地位[3]，主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理景觀療法和健康教育，即健康生活方式。

血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，飲食干預(yù)和改善生活方式是血脂異常防治的基礎(chǔ)措施。無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式[6]。致動(dòng)脈粥樣硬化性飲食主要指高飽和脂肪和高膽固醇膳食模式，許多前瞻性研究表明此種膳食模式顯著增加缺血性心血管病危險(xiǎn)，我國(guó)已有的橫斷面流行病學(xué)調(diào)查資料也表明，此種膳食模式顯著增加血脂異常[3]。另一方面，進(jìn)食蔬菜、水果、全谷類、不飽和脂肪酸較多的膳食，可以改善血脂異常，心血管病基礎(chǔ)危險(xiǎn)較低，合理膳食具有良好的降脂、降壓效果[7]。

缺乏體力活動(dòng)和致粥樣硬化性飲食同樣是缺血性心血管病發(fā)病過程中的更上游的主要危險(xiǎn)因素，其致病作用主要通過其他的生物學(xué)危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血壓、超重肥胖、糖尿病等。但由于其處于上游，改變其中之一往往可以使幾個(gè)下游危險(xiǎn)因素同時(shí)改善，臨床上在綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)注意了解和評(píng)估患者的此2項(xiàng)危險(xiǎn)因素，以利指導(dǎo)治療性生活方式干預(yù)。減輕體質(zhì)量和增加有規(guī)律體力活動(dòng)是生活方式干預(yù)措施之一。

海濱療養(yǎng)地具有美麗、幽雅、寧?kù)o的景觀環(huán)境和富有大量負(fù)離子的宜人清爽空氣，對(duì)人的機(jī)體和心理狀態(tài)有著良好的調(diào)節(jié)和保健作用，對(duì)高級(jí)神經(jīng)組織活動(dòng)、特別是對(duì)大腦皮層的功能活動(dòng)發(fā)揮著有益的、積極的作用[8]。娛樂療法具有修身養(yǎng)性的益處，修身即體魄上的鍛煉，養(yǎng)性是心理上的錘煉，是身心健康不可缺少的組成部分；文化娛樂活動(dòng)是養(yǎng)性的重要內(nèi)容之一，是改善心理環(huán)境的一個(gè)基本面，是以“心療”促進(jìn)“身療”的有力支撐點(diǎn)。娛樂療法能讓人心曠神怡，充分調(diào)動(dòng)患者正性積極的心理因素，再加上適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉，通過反射作用激發(fā)下丘腦“愉快中樞”[9]，二者共同作用增強(qiáng)患者抵抗消極、負(fù)性情緒的能力，減輕精神壓力，調(diào)節(jié)和改善大腦皮層功能，降低交感神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌功能。綜合療養(yǎng)因子通過多種途徑作用于機(jī)體和神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生一系列的心理、生理效應(yīng)，改善了大腦皮層功能活動(dòng)，促進(jìn)交感神經(jīng)遞質(zhì)的合成和分泌，提高了受體的敏感性，有助于血壓、血脂異常的調(diào)節(jié)。本研究在療養(yǎng)康復(fù)干預(yù)和隨訪管理期間，努力保持高血壓患者血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，血壓和血脂的控制對(duì)降低心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同樣重要[10]。

健康教育在T2DM合并有血脂異常防治中意義重大，對(duì)疾病的有效控制依賴于患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及防治手段，更注重的是行為的改變和生活方式的干預(yù)[11]。教育學(xué)習(xí)能夠提高這些高危人群對(duì)自身健康狀況存在問題的認(rèn)識(shí)水平，使他們內(nèi)心深處得到觸動(dòng)，更加積極地、有效地配合醫(yī)護(hù)人員踐行預(yù)防措施。健康教育能增加患者對(duì)T2DM和血脂異常的防治知識(shí)，培養(yǎng)合理的、科學(xué)的生活方式，以消除或減輕不良危險(xiǎn)因素對(duì)機(jī)體的侵害。

定期隨訪管理首先是監(jiān)測(cè)患者的依從性，對(duì)療養(yǎng)和教育內(nèi)容履行情況；再者通過健康咨詢和指導(dǎo)，幫助他們解決自身遇到的問題，使他們?cè)谌粘Ｉ钪欣^續(xù)保持健康生活方式，并督促他們努力踐行，鞏固療養(yǎng)效果。

經(jīng)過一個(gè)療程(30 d)的康復(fù)療養(yǎng)生活和6個(gè)月定期健康隨訪管理，他們?cè)诳諝馇逍?、環(huán)境優(yōu)美的療養(yǎng)勝地，通過規(guī)律的生活、科學(xué)合理飲食、有規(guī)律的體力活動(dòng)，使他們精神飽滿、心情舒暢快樂，逐漸養(yǎng)成了健康生活方式，促進(jìn)了身心健康的恢復(fù)，有助于異常血糖和血脂的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，使T2DM并血脂異?；颊叩难交謴?fù)到正常范圍內(nèi)，降低心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。健康生活方式在短期內(nèi)對(duì)體質(zhì)量和血壓未見到明顯的改善，仍需長(zhǎng)期的踐行，效果有待進(jìn)一步觀察。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南[M].2010年版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：30-31.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心血管病預(yù)防指南[J].中華心血管病雜志，2011，39(1)：3-5.

[3]中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(5)：1-25.

[4]RalPh SR，Sanders W.Prospective medicine：The next health care transformation[J].Acad Med，2003，78(11)：1079-1084.

[5]陳志明，何曉琴.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)血脂異常的影響[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23(1)：5-7.

[6]曹維艷.飲食控制對(duì)高血脂人群的影響[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31(8)：70-71.

[7]王振華，武陽(yáng)豐，周北凡.高脂血癥的膳食治療[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2003，11(6)：286-289.

[8]趙冬林.綜合療養(yǎng)因子改善患者抑郁狀態(tài)的療效觀察[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20(12)：1058-1059.

[9]卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：華夏出版社，1996：298-299.

[10]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-616.

[11]李艷平，陳晶晶.高脂血癥飛行員實(shí)施綜合療養(yǎng)護(hù)理干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2013，22(5)：407-408.