寧艷嬌 林 梅 李艷麗

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）作為冠心病的主要治療措施之一，在有效治療疾病的同時(shí)，也給患者帶來較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后常伴有呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者不能預(yù)測疾病的發(fā)展和預(yù)后，缺乏確定與疾病有關(guān)事物的能力，即產(chǎn)生疾病不確定感。研究證實(shí)：疾病不確定感可影響患者的心理調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，增加患者患病過程中的壓力，甚至影響疾病的轉(zhuǎn)歸[1]。本研究旨在分析CABG患者的疾病不確定感對呼吸功能鍛煉依從性及術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法抽取2012年8月—2013年6月在我院心外科住院患者185例，納入標(biāo)準(zhǔn):冠狀動脈造影檢查診斷為冠心??；首次行CABG術(shù)；無精神疾病及嚴(yán)重認(rèn)知障礙；具備一定的閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參加本研究；合并心臟瓣膜病、房顫、慢性阻塞性肺病、肝腎功能不全等嚴(yán)重軀體疾??；心絞痛發(fā)作頻繁，不適宜進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)（6MWD），最終納入108例患者，其中男71例，女37例；平均年齡（63.26±8.83）歲；病程大于1年者59例，小于1年者49例；自覺癥狀嚴(yán)重程度：輕度59例，中度9例，重度40例，文化程度：小學(xué)及以下27例，初高中49例，大專及以上32例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集工具 （1）一般資料調(diào)查量表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、病程、自覺病情嚴(yán)重程度等。（2）Mishel疾病不確定感量表（MUIS）。包括33個條目(此量表的第15個條目不計(jì)分)，分為4個維度，即不明確性維度（13個條目）、復(fù)雜性維度（7個條目）、信息缺乏維度（7個條目）、不可預(yù)測性維度（5個條目）；采用Likert五級評分法，32.0～74.7為低水平，74.8～117.4為中水平,117.5～160.0為高水平，該量表的內(nèi)在一致性信度Cronbach’a值為0.865，內(nèi)容效度為0.92，在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用于癌癥和各種慢性病。（3）呼吸功能鍛煉依從性量表。此量表在查閱文獻(xiàn)及咨詢專家的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)，共有15個條目，設(shè)完全依從、部分依從、不依從三個選項(xiàng)，采用三級評分法，總分范圍15～45分，得分越高說明依從性越好。

1.2.2 資料收集方法 患者于入院第2天填寫疾病不確定感量表，量表由研究者發(fā)放，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫。完成量表后，所有患者均接受由研究者提供的呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，患者完全掌握后，由研究者每天評價(jià)呼吸功能鍛煉依從性情況，最終依從性得分為各天得分之和的平均值；術(shù)后記錄患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間,由同一醫(yī)師對患者進(jìn)行超聲心動檢查，記錄手術(shù)前后的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；入院第1天及出院前1天測量患者6MWD的距離，并做詳細(xì)記錄。

1.2.3 呼吸功能鍛煉方法 患者除接受病房護(hù)士提供的心臟外科常規(guī)護(hù)理之外，入院第2天由研究者指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉方法:包括縮唇呼吸、腹式呼吸、人工阻力呼氣訓(xùn)練、全身性呼吸體操、有效咳嗽等，采用親身示范及圖片展示等方法，同時(shí)講解每一種鍛煉方法的作用及有效鍛煉后可達(dá)到的效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±ss表示，組間比較采用方差分析，組間多重比較采用SNK法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將疾病不確定感與呼吸功能鍛煉依從性進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CABG患者疾病不確定感情況 108例CABG患者的疾病不確定感得分為(95.51±9.48)分，復(fù)雜性維度(16.70±3.26)分，不明確性維度(41.23±6.21)分，信息缺乏維度(19.24±3.41)分，不可預(yù)測性維度(17.94±2.65)分；根據(jù)疾病不確定感情況得分將患者分為3組：70.0～89.0分為偏低組，90.0～109.0分為中等組,110.0～129.0分為偏高組，3組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of general parameters between three groups of patients表1 3組患者一般情況比較

2.2 CABG患者呼吸功能鍛煉依從性情況及其與疾病不確定感的關(guān)系 依從性總分為33.05±7.42，時(shí)間依從性得分為11.69±2.56，次數(shù)依從性得分為11.11±2.71，規(guī)范依從性得分為10.31±2.86，呼吸功能鍛煉依從性與疾病不確定感及其各個維度呈負(fù)相關(guān)，見表2。

Tab.2 The correlation between the uncertainty in illness and compliance of respiratory function exercise表2 疾病不確定感與呼吸功能鍛煉依從性的相關(guān)性（r）

2.3 3組患者呼吸功能鍛煉依從性及術(shù)后康復(fù)情況比較 偏低組術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間均少于中等組及偏高組，呼吸功能鍛煉依從性、術(shù)后6MWD、術(shù)后LVEF均優(yōu)于中等組及偏高組（均Plt;0.05)，見表3。

Tab.3 Comparison of compliance of respiratory function exercise and rehabilitation after surgery between three groups of patients表3 3組患者呼吸功能鍛煉依從性及術(shù)后康復(fù)情況比較 （x±s）

3 討論

冠心病的發(fā)病率和死亡率較高，CABG作為冠心病的主要治療措施，在臨床應(yīng)用廣泛。本研究顯示，CABG患者的疾病不確定感處于中等水平,國內(nèi)外對慢性病及癌癥患者的研究亦得出相似結(jié)論[2-3]，與目前護(hù)理人力資源及能力有限，提供的健康教育內(nèi)容缺乏深度及針對性，造成患者對疾病相關(guān)知識缺乏了解有關(guān)，而且本研究中54.6%的患者冠心病病程在1年以上，有心絞痛反復(fù)發(fā)作的病史，嚴(yán)重影響了患者的生活和工作，使其感到不能確定病情的變化，疾病不確定感程度較高。

術(shù)前呼吸功能鍛煉可有效降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，改善肺功能，提高患者對手術(shù)的耐受能力[4-6]。然而CABG患者呼吸功能鍛煉依從性的現(xiàn)狀并不理想，且與疾病不確定感之間存在明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系。一方面由于患者缺乏疾病相關(guān)知識，不明確疾病的狀態(tài)，不理解目前復(fù)雜的治療和護(hù)理措施，無法預(yù)測疾病的過程和預(yù)后，認(rèn)為自身呼吸功能鍛煉達(dá)不到預(yù)期效果，同時(shí)也擔(dān)心鍛煉引起心絞痛發(fā)作；另一方面，患者不能正確地面對疾病，對自己的身體狀況盲目自信，認(rèn)為自己并不需要進(jìn)行呼吸功能鍛煉。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者呼吸功能鍛煉的重要意義及其安全性，制定出個體化的鍛煉方案，編制實(shí)用的鍛煉口訣，錄制生動形象的鍛煉指導(dǎo)視頻，同時(shí)請術(shù)后恢復(fù)較好的患者講解呼吸功能鍛煉的必要性。

疾病不確定感影響患者的治療依從性和康復(fù)療效[7]，最終影響疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究證實(shí)疾病不確定感偏低組患者的術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于偏高組，說明高水平的疾病不確定感會導(dǎo)致患者難以對疾病產(chǎn)生正確的認(rèn)識，自我護(hù)理行為較差，而且患者多伴有焦慮、抑郁、恐懼等心理，自我調(diào)節(jié)能力及適應(yīng)能力下降，遵醫(yī)行為不良，減慢恢復(fù)進(jìn)程；然而低水平的疾病不確定感可能對患者產(chǎn)生一定的正性作用，使患者對于疾病保持警覺狀態(tài)，主動尋求有利于術(shù)后康復(fù)的信息。目前有學(xué)者針對疾病不確定感采取的干預(yù)措施取得了一定的成效，宋靜等[8]應(yīng)用全程健康教育路徑有效降低急性冠脈綜合征患者的疾病不確定感，在改變患者對疾病的錯誤認(rèn)知，增強(qiáng)患者治療依從性方面獲得了滿意的效果；童靜等[9]利用多媒體宣教結(jié)合視頻放松訓(xùn)練降低患者的疾病不確定感，并因勢利導(dǎo)將疾病不確定感轉(zhuǎn)化為積極因素，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。以上提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面評估患者疾病不確定感程度及主要來源，對于低水平的疾病不確定感暫不給予特殊干預(yù)，對于高水平的疾病不確定感應(yīng)建立廣闊的醫(yī)患溝通平臺，加強(qiáng)對疾病自然病程、預(yù)后、手術(shù)等方面的健康宣教，讓患者充分了解疾病及手術(shù)相關(guān)知識，降低其疾病不確定感。

[1]McCormick KM.A concept analysis of uncertainty in illness[J].J Nurs Scholarsh,2002,34(2):127-131.

[2]Madar H,Bar-Tal Y.The experience of uncertainty among patients having peritoneal dialysis[J].J Adv Nurs,2009,65(8):1664-1669.

[3]劉洪娟，覃惠英.鼻咽癌住院患者放療期間疾病不確定感與癥狀困擾的相關(guān)性研究[J].中華護(hù)理雜志，2010,45（10）：873-876.

[4]Stein R,Maia CP,Silveira AD,et al.Inspiratory muscle strength as a determinant of functional capacity early after coronary artery bypass graft surgery[J].Arch Phys Med Rehabil,2009,90(10):1685-1691.

[5]趙桂珍.術(shù)前呼吸功能鍛煉對瓣膜置換術(shù)后肺部并發(fā)癥影響的研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2008,40（6）：742-744.

[6]Ferreira PE,Rodriques AJ,Evora PR.Effects of an inspiratory mus?cle rehabilitation program in the postoperative period of cardiac sur?gery[J].Arq Bras Cardiol,2009,92(4):275-282.

[7]Northouse L,Kershaw T,Mood D,et al.Effects of a family interven?tion on the quality of life of women with recurrent breast cancer and their family caregivers[J].Psychooncology,2005,14(6):478-491.

[8]宋靜，劉則楊，史作霞,等.應(yīng)用全程健康教育路徑降低急性冠脈綜合征患者疾病不確定感[J].中華護(hù)理雜志，2011,46（5）:515-516.

[9]童靜，張明，邱金妹.多媒體宣教對冠狀動脈介入治療術(shù)患者疾病不確定感及內(nèi)心希望水平的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007,23（21）:3449-3451.