劉 力 馬繼軍 李 赫 王春祥 胡 堅(jiān)

1 病例報(bào)告

患兒 女，12歲。主因眼瞼浮腫伴間斷發(fā)熱1月余，出現(xiàn)肉眼血尿4 d，于2013年6月2日入院?；純河谌朐呵?個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱，中高熱，伴眼瞼浮腫，無(wú)脫發(fā)、皮疹、口腔潰瘍、咳嗽、腹痛、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛，至入院前4 d出現(xiàn)肉眼血尿。既往體健。查體：營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清楚，面色蒼黃，呼吸平穩(wěn)，面頰無(wú)皮疹，上肢散在瘀斑和出血點(diǎn)，眼瞼浮腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，心率95次/min，腹軟不脹，肝脾未及，雙踝關(guān)節(jié)及足背略腫脹，血壓110/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心電圖示正常。胸片示心肺膈無(wú)著變。B超示雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性增大，右腎108 mm×38 mm，左腎112 mm×53 mm，皮髓質(zhì)界限欠清晰，腹水，肝脾未見(jiàn)異常。血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）82 g/L，白細(xì)胞（WBC）6.8×109/L，中性粒細(xì)胞（N）0.65，淋巴細(xì)胞（L）0.29，血小板（Plt）70×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞（Rec）0.05；尿常規(guī)：尿相對(duì)密度1.020，蛋白+++，紅細(xì)胞+++，潛血+++?？购丝贵w譜ANA 1∶3 200，均質(zhì)型，胞漿顆粒型，SSA++，ds-DNA+++，Nuc++，His+++，Rib++；出凝血時(shí)間正常；紅細(xì)胞沉降率（ESR）81 mm/1 h；Coombs試驗(yàn)陰性；IgG 16 900 mg/L，IgA 1 490 mg/L，IgM 2 210 mg/L，IgE 42.8 mg/L，C3 263 mg/L，C4 24 mg/L；電解質(zhì)正常；肝酶及肌酐、尿素氮正常；血培養(yǎng)、內(nèi)毒素、真菌、結(jié)核、EB病毒、支原體等病原學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。按照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）1997系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷：SLE、狼瘡性腎炎。住院第3天給予甲潑尼龍0.5 g/d連用3 d沖擊治療，期間除血壓波動(dòng)外無(wú)其他不適。第8天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，伴隨咳嗽，查體雙肺呼吸音清，未聞及啰音，復(fù)查血常規(guī)示：Hb 69 g/L，WBC 12.9×109/L，N 0.77，L 0.2，Plt 21×109/L，給予頭孢呋辛80 mg/(kg·d)抗感染治療，體溫很快降至正常，仍有咳嗽，自訴咽部異物感，痰中帶少許血絲。住院第13天咳嗽加重，痰中帶少量鮮血，自訴憋氣，查體雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音，復(fù)查胸片示雙肺滲出性病變（圖1），查肺CT示雙肺散在多發(fā)云霧狀高密度影及磨玻璃影（圖2）。查痰含鐵血黃素巨噬細(xì)胞（+）；血?dú)夥治觯簆H 7.49，剩余堿（BE）3.1 mmol/L，p(O2)55 mmHg，p(CO2)35 mmHg；復(fù)查血常規(guī)示：Hb 62 g/L，WBC 12.27×109/L，N 0.82，L 0.13，Plt 208×109/L?？紤]患兒出現(xiàn)彌漫性肺泡出血（DAH），再次給予甲潑尼龍0.5 g/d連用3 d沖擊治療，并輸注洗滌紅細(xì)胞2 U，環(huán)磷酰胺0.8 g。咳嗽咯血癥狀逐漸緩解，肺部體征很快消失，住院第20天復(fù)查肺CT較前好轉(zhuǎn)（圖3），住院第24天復(fù)查胸片示心肺膈無(wú)著變（圖4）?；純撼鲈汉箝T診隨診，口服潑尼松治療，每月給予環(huán)磷酰胺靜注2次，病情平穩(wěn)，未再出現(xiàn)病情活動(dòng)。

2 討論

DAH最早由Osier在1904年報(bào)道，見(jiàn)于多種疾病，可由多種原因造成，如凝血功能障礙、感染、藥物和自身免疫。其發(fā)病機(jī)制是免疫介導(dǎo)的肺泡毛細(xì)血管炎造成毛細(xì)血管基底膜破壞，紅細(xì)胞進(jìn)入肺泡腔導(dǎo)致DAH[1]。DAH病理改變多為非特異性，包括間質(zhì)性肺炎、透明膜形成、肺泡壞死、水腫以及微血管血栓形成，80%患者可見(jiàn)肺微血管彌漫損害。DAH是SLE少見(jiàn)而危重的并發(fā)癥，發(fā)生率約占SLE的0.52%～5.7%，病死率高達(dá)62%以上[2-3]。呼吸困難、雙肺浸潤(rùn)性病變伴與咯血量不符的快速進(jìn)行性貧血是DAH的重要征象[3]。

本例患兒入院時(shí)以腎臟和血液系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)，治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽痰中帶血，隨后出現(xiàn)憋氣、咯血及肺部濕性啰音，結(jié)合血紅蛋白進(jìn)行性下降及肺部CT診斷DAH。再次給予大劑量甲潑尼龍沖擊及環(huán)磷酰胺治療，病情得到控制，肺部體征迅速消失，影像學(xué)短期內(nèi)復(fù)查也見(jiàn)好轉(zhuǎn)。筆者分析患兒存在院內(nèi)呼吸道感染，誘發(fā)原發(fā)病活動(dòng)，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。由于SLE患者更容易被認(rèn)為合并肺部感染，從而延誤DAH的診斷，并導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療。DAH作為SLE的嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥，臨床醫(yī)生需要引起重視并與肺部感染相鑒別。

SLE并DAH的治療目前主要是大劑量甲潑尼龍沖擊治療，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑及靜脈注射免疫球蛋白。對(duì)于常規(guī)激素及免疫抑制劑無(wú)效者，采用血漿置換療法取得很好效果[4]。近年來(lái)免疫吸附也用于治療SLE合并DAH，在膜式血漿分離的基礎(chǔ)上用血液灌流原理，清除血漿內(nèi)異常免疫球蛋白的效率較普通血漿置換高，能更有效地減輕炎性反應(yīng)[5]。Pinto等[6]報(bào)道用利妥昔單抗成功治療SLE并難治性DAH患者1例，并指出其可作為對(duì)常規(guī)免疫抑制劑耐藥患者的有效藥物選擇。

Fig.1 Chest radiograph showing bilateral pulmonary exudative lesions圖1 胸片示雙肺滲出性病變

Fig.2 CT images showing bilateral pulmonary scattered multiple cloud like high density shadow and ground glass opacity shadow圖2 CT示雙肺散在多發(fā)云霧狀高密度影及磨玻璃影

Fig.3 CT images showing better absorption at 10th day of hospitalization圖3 住院第20天后復(fù)查肺部CT提示好轉(zhuǎn)吸收

Fig.4 The chest X-ray showing no change in cardiopulmonary and diaphragm at 24th day of hospitalization圖4 住院第24天后復(fù)查胸片提示心肺膈無(wú)著變

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