李文娟，周紹芳，謝玲 （長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州434020）

口服給藥是既方便又安全的給藥途徑，也是腦卒中患者最常規(guī)的治療方法之一。但腦卒中多以老年人居多，同時(shí)多合并高血壓、高血脂、糖尿病等，口服藥種類(lèi)繁多，且卒中患者多伴有意識(shí)狀態(tài)的改變，存在聽(tīng)力及構(gòu)音障礙，記憶力、理解力均有不同程度的下降，知識(shí)缺乏致使患者的遵醫(yī)行為欠佳，給藥相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握不全面，加之起病急，病情重，需家屬陪伴，同時(shí)存在家屬交替現(xiàn)象，導(dǎo)致口服給藥的錯(cuò)誤率較高。因此規(guī)范口服給藥管理已成為護(hù)理管理者普遍關(guān)注的問(wèn)題。品管圈（quality control circle）是指在自愿的原則下，由同一工作場(chǎng)所的人員，自發(fā)地以小組形式組織起來(lái)，由成員主動(dòng)提出，然后全體合作，活用品管手法，討論及嘗試解決工作現(xiàn)場(chǎng)存在或潛在品質(zhì)問(wèn)題的活動(dòng)團(tuán)體［1］。我科于2014年1月成立“5R”QCC小組，針對(duì)腦卒中患者口服給藥管理中存在的問(wèn)題，運(yùn)用品管圈的方法進(jìn)行要因真因分析，并加以改善，取得了良好的效果?，F(xiàn)將具體做法和體會(huì)報(bào)道如下。

1 品管圈的組成與實(shí)施

1.1 組圈

由我科7名護(hù)理人員組成“5R”圈，為：“5R”寓意“5個(gè)Right”，即準(zhǔn)確的藥物、準(zhǔn)確的劑量、準(zhǔn)確的方法、準(zhǔn)確的時(shí)間、給予準(zhǔn)確的病人。意為通過(guò)護(hù)士細(xì)心的給藥，耐心的指導(dǎo)，使給藥準(zhǔn)確率達(dá)到100%。選定圈長(zhǎng)1名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃組織與督促指導(dǎo)工作；秘書(shū)1名，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)的會(huì)議記錄、統(tǒng)計(jì)工作；其他圈員負(fù)責(zé)對(duì)自己分管項(xiàng)目的計(jì)劃、實(shí)施、檢討、效果確認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)化等。全體圈員平均年齡30.5歲；學(xué)歷均為本科；職稱(chēng)：主管護(hù)師4人，護(hù)師3人。

1.2 品管圈理論培訓(xùn)

通過(guò)品管圈的理論知識(shí)學(xué)習(xí) .使全科護(hù)理人員對(duì)品管圈有初步了解，掌握品管圈的基本工作方法。

1.3 主題選定

圈員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”將工作中存在的問(wèn)題一一列舉，根據(jù)不同主題的重要性、迫切性、可行性、圈能力給予評(píng)價(jià)，最后確定本次活動(dòng)的主題為“降低腦卒中患者口服給藥的錯(cuò)誤頻次”。

1.4 現(xiàn)況把握

回顧2013年10至12月口服給藥錯(cuò)誤37例的相關(guān)情況，制做查檢表［2］，通過(guò)查檢發(fā)現(xiàn)，漏服藥物28例次（包括延遲服藥2h以上），占75.68%；患者身份識(shí)別錯(cuò)誤4例次，占10.81%；劑量錯(cuò)誤3例次，占8.11%；藥名錯(cuò)誤1例次，占2.70%；用法錯(cuò)誤1例次，占2.70%。根據(jù)帕累托80／20法則，確定漏服藥物、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤是腦卒中患者口服給藥錯(cuò)誤的主要原因，將此兩項(xiàng)列為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。因劑量給錯(cuò)占8.11%，而給藥錯(cuò)誤會(huì)給患者造成嚴(yán)重的不良后果，也將此項(xiàng)納入此次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.5 目標(biāo)設(shè)定

品管圈實(shí)施前口服給藥錯(cuò)誤的頻次37例次，根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式［3］：

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝37－（37×94.6%×83%）＝8例次

設(shè)定目標(biāo)值8例次。

1.6 解析

品管圈小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用魚(yú)骨圖從人、物、環(huán)、法四個(gè)方面進(jìn)行原因解析。找出導(dǎo)致口服給藥錯(cuò)誤的主要原因：①未及時(shí)給藥：a.管理者認(rèn)識(shí)不夠，沒(méi)有制定科室口服藥管理的相關(guān)制度與流程；b.患者擅自離院，以及對(duì)服藥的依從性差；c.護(hù)理人力資源不足；d.家屬更換頻繁，存在溝通的盲區(qū)；②護(hù)士慎獨(dú)精神缺乏，專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏：a.藥品名相似，外包裝相近，一品多規(guī)，一品多名；給發(fā)藥帶來(lái)一定的安全隱患；b.低年資護(hù)士對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)掌握不夠；③違反操作規(guī)程：a.沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，沒(méi)有落實(shí)兩種或兩種以上的患者身份識(shí)別方法及雙人雙班核查制度；b.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄疏漏、醫(yī)囑核對(duì)錯(cuò)誤，醫(yī)囑字跡潦草，用法及劑量未開(kāi)清楚；c.護(hù)士工作繁忙以及病房環(huán)境的嘈雜，導(dǎo)致發(fā)藥過(guò)程中容易被人打擾，影響核對(duì)的準(zhǔn)確性。

1.7 對(duì)策擬定、實(shí)施與檢討

根據(jù)魚(yú)骨圖分析得出主要原因，全體圈員多次討論，提出改進(jìn)對(duì)策共計(jì)20條。從可行性、效果性、自主性對(duì)每項(xiàng)對(duì)策進(jìn)行評(píng)定，并根據(jù)80／20原則，圈定12條對(duì)策予以實(shí)施。

1）開(kāi)展以案例分析為主的安全給藥討論會(huì)，組織學(xué)習(xí)各種法律法規(guī)，強(qiáng)化護(hù)士法律意識(shí)及自我管理意識(shí)，使其自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，防止給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

2）實(shí)施制度化、流程化管理。①科室新出臺(tái)了《神經(jīng)內(nèi)科口服給藥管理制度》及《神經(jīng)內(nèi)科口服給藥流程》，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。所有醫(yī)囑均須經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，取藥、擺藥、發(fā)藥嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度及“雙人雙班”核對(duì)制度，發(fā)藥時(shí)使用兩種或兩種以上的方式進(jìn)行患者身份的識(shí)別，以確保用藥安全。②整合長(zhǎng)期治療單，將自備口服藥、特殊口服擺藥、靜脈給藥、肌注皮下霧化給藥等整合在一張治療單上，條理清晰醒目，便于醫(yī)囑的核對(duì)，方便臨床使用。③設(shè)計(jì)制作了《神經(jīng)內(nèi)科四班督促核對(duì)指導(dǎo)登記本》運(yùn)用臨床，對(duì)于未發(fā)、未及時(shí)服用的藥物做到及時(shí)交班，杜絕漏服的發(fā)生。④安裝床旁口服給藥盒，規(guī)范口服給藥的擺放，方便患者的取用。在設(shè)備帶上安裝口服給藥卡卡槽，將寫(xiě)明藥名、劑量、用法、藥物作用的口服給藥卡放置于卡槽內(nèi)，使患者在服藥前有據(jù)可查，避免盲目服藥［4］，也利于護(hù)士的督促指導(dǎo)與核對(duì)。⑤發(fā)藥者穿著“正在發(fā)藥，請(qǐng)勿打擾”字樣的紅色馬甲，排除外在干擾，確保藥物準(zhǔn)確發(fā)放。

3）提高患者服藥的依從性。①加強(qiáng)給藥知識(shí)的健康指導(dǎo)，讓患者認(rèn)識(shí)到，只有嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，才是治療疾病的根本。②編寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要、圖文并茂的《神經(jīng)內(nèi)科口服給藥指導(dǎo)手冊(cè)》放置于病房健教之窗內(nèi)，并利用病房小廣播、口服藥樣板資料等宣傳手段多層次、多渠道向患者進(jìn)行藥物和疾病宣教，讓患者掌握相關(guān)的藥物知識(shí)。③改進(jìn)給藥流程，發(fā)藥車(chē)攜帶溫水，幫助患者按時(shí)服藥，做到“發(fā)藥到手，看服到口，服后再走”。④制作溫馨提示卡，提醒離科患者及時(shí)準(zhǔn)確服藥。

4）加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。①建立“新藥學(xué)習(xí)本”，將藥物說(shuō)明書(shū)裝訂成冊(cè)，方便護(hù)士平時(shí)查閱。②定期組織學(xué)習(xí)《神經(jīng)內(nèi)科口服給藥指導(dǎo)手冊(cè)》相關(guān)知識(shí)，并將藥物知識(shí)納入每周二、三的晨間提問(wèn)及季度理論考核中，確保人人掌握。

5）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三方的溝通。①規(guī)范醫(yī)生醫(yī)囑，凡是需服用藥物均要規(guī)范開(kāi)具醫(yī)囑。②對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑及時(shí)與開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生核查，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。③護(hù)士在給藥前應(yīng)認(rèn)真向患者講解所用藥物的用法、作用機(jī)理、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，取得患者的及家屬的配合。④患者及家屬提出疑問(wèn)時(shí)，要查問(wèn)清楚方可執(zhí)行。

6）取締責(zé)大小排班制，實(shí)行APN排班，減少交接班環(huán)節(jié)，確保治療護(hù)理雙人雙核對(duì)雙落實(shí)。

7）成立”5R”圈專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組。責(zé)任護(hù)士每日自查患者服藥情況，質(zhì)控小組成員每日不定期抽查，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查，每2周圈員集會(huì)，對(duì)檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，認(rèn)真查找原因，提出整改措施，并在月質(zhì)量講評(píng)會(huì)上進(jìn)行反饋，針對(duì)共性問(wèn)題全科討論，制定持續(xù)改進(jìn)對(duì)策，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中予以實(shí)施。

2 結(jié)果

2.1 有形成果比較

開(kāi)展品管圈活動(dòng)后腦卒中患者口服給藥過(guò)程中漏服藥物頻次由改善前的28例次降至改善后的2例次，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤由改善前的4例次降至0例次，劑量錯(cuò)誤由改善前的3例次降至2例次。見(jiàn)表1。目標(biāo)達(dá)成率110.3%，進(jìn)步率86.48%。

2.2 無(wú)形成果比較

通過(guò)本次活動(dòng)，圈員品管手法運(yùn)用能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、健康教育能力、責(zé)任感、溝通協(xié)調(diào)能力均得到了不同程度的提升。見(jiàn)表2。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

品管圈小組將品管圈活動(dòng)中總結(jié)的制度、流程、可行方法編制成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)，并討討了今后應(yīng)改進(jìn)的方面，確保各項(xiàng)措施的落實(shí)，增進(jìn)改善效果。進(jìn)一步完善口服給藥管理制度和流程，向全院推廣口服藥的管理經(jīng)驗(yàn)和方法。

表1 改善前后數(shù)據(jù)比較

表2 開(kāi)展品管圈活動(dòng)后無(wú)形成果評(píng)分表 分

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)有效降低了口服給藥錯(cuò)誤頻次

有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中的發(fā)病率、患病率在我國(guó)呈增高趨勢(shì)，仍是當(dāng)前嚴(yán)重威脅我國(guó)老年人健康與生命的主要疾病［5］。腦卒中又多合并高血壓、高血脂、糖尿病等，需要長(zhǎng)期服用口服藥控制基礎(chǔ)疾病及預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生。而卒中患者多以老年人居多，其聽(tīng)力、視力、記憶力、理解力均有不同程度的下降，加之知識(shí)缺乏，對(duì)治療的依從性差等，使得腦卒中患者存在極大的用藥安全隱患。因此，口服藥的管理首當(dāng)其沖被列入護(hù)理質(zhì)量管理的首位。然而在給藥的環(huán)節(jié)中，由于醫(yī)護(hù)患三方因素，致使口服給藥的錯(cuò)誤頻發(fā)，極大地影響疾病的康復(fù)。因此，我科護(hù)理人員自發(fā)組成品管圈，通過(guò)全體參與與合作、集思廣益，按照品管圈活動(dòng)程序，運(yùn)用品管手法，認(rèn)真剖析造成本科腦卒中患者口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生的因素，針對(duì)每一個(gè)影響因素，從制度流程等各個(gè)環(huán)節(jié)擬定對(duì)策，并進(jìn)行評(píng)定、實(shí)施、效果確認(rèn)、對(duì)策處置，使腦卒中患者口服給藥的錯(cuò)誤頻次明顯下降。

3.2 品管圈活動(dòng)的開(kāi)展和實(shí)施，從各個(gè)層面上來(lái)說(shuō)都具有深遠(yuǎn)意義

降低腦卒中患者在口服藥物過(guò)程中發(fā)生的不良問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院而言，是探索三級(jí)甲等醫(yī)院口服藥安全管理的有效方法，能為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提升患者的滿(mǎn)意度；對(duì)患者而言，準(zhǔn)確合理用藥能達(dá)到有效的治療效果，使患者早日康復(fù)，回歸社會(huì)和家庭；對(duì)科室而言，臨床護(hù)理工作制度科學(xué)化、流程合理化，護(hù)士執(zhí)行習(xí)慣化，大大提高了護(hù)理工作的的品質(zhì)，同時(shí)也增加了團(tuán)隊(duì)的凝聚力和溝通協(xié)作能力；對(duì)于個(gè)人而言，護(hù)士能自覺(jué)自愿參與專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)，使得自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)牢固豐富，護(hù)士的綜合素質(zhì)大幅提升。

3.3 存在問(wèn)題及建議

此次品管圈活動(dòng)在我科開(kāi)展是第一次，活動(dòng)初期圈員缺乏認(rèn)識(shí)，知識(shí)面不廣，對(duì)品管圈的知識(shí)掌握不夠，品管的手法運(yùn)用不靈活，在一定程度上影響護(hù)理人員的積極性和對(duì)策擬定實(shí)施的有效性。但只要我們遵循品管圈工作方法，通過(guò)PDCA循環(huán)去進(jìn)行選題，定期召開(kāi)圈會(huì)，圈組成員發(fā)現(xiàn)、提出、討論、解決與改善工作中存在的主要問(wèn)題，能有效挖掘護(hù)理人員的管理潛能，激發(fā)參與管理的積極性，使質(zhì)量、護(hù)理管理和服務(wù)水平得到持續(xù)有效改進(jìn)。

［1］ Horst Liu.品質(zhì)管理圈－質(zhì)量管理 ［OL／EB］ .［2012－04－05］.http：／／doc.mbalib.com／view／a676a9f3，9c49d8077cc0925259b16a5a.htm1.

［2］ 周冰.QC手法運(yùn)用實(shí)務(wù) ［M］.廈門(mén)：廈門(mén)大學(xué)出版社，2009：25.

［3］ 劉庭芳 .中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：12.

［4］ 楊柳，程丹丹，徐麗，等 .品管圈活動(dòng)提高住院患者自備口服藥有效服用率 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（15）：58－60.

［5］ 王穎，齊曉飛 .我國(guó)各地腦卒中流行病學(xué)調(diào)查近況 ［J］.包頭醫(yī)學(xué)，2010，34（1）：1－3.