趙偉志 葉曉霞

乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌（IMPC）是一種具有特殊的病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、高度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和淋巴管侵襲性的罕見乳腺癌類型。在WHO 2003版及2012版乳腺腫瘤分類[1-2]中將其列為一種獨(dú)立的組織學(xué)類型。本研究回顧性分析2009年1月-2013年10月在本院行手術(shù)治療和會(huì)診的11例IMPC患者的臨床病理資料，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)特點(diǎn)、免疫表型、鑒別診斷進(jìn)行探討，以加強(qiáng)對(duì)該罕見乳腺癌的認(rèn)識(shí)，防止誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年1月-2013年10月接受手術(shù)治療的213例乳腺浸潤(rùn)癌患者，從中選取癌巢中伴有IMPC成分的6例患者，另收集本院病理科會(huì)診中確診IMPC的5例患者。其中IMPC成分在整個(gè)腫瘤中所占的比例>50%者2例，25%～49%者5例，<25%者4例。所有病例資料完整，10例行乳腺癌改良根治手術(shù)，1例行乳腺區(qū)段切除及腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中6例術(shù)中行腫塊快速冰凍切片和細(xì)胞印片檢查。

1.2 方法 6例于手術(shù)中取新鮮腫瘤組織行快速冰凍切片，同時(shí)于腫塊最大切面行印片細(xì)胞學(xué)檢查，HE染色，光鏡觀察。手術(shù)后標(biāo)本經(jīng)4%中性緩沖甲醛固定，梯度酒精脫水，二甲苯透明，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，采用光鏡觀察。選用ER、PR、Her-2、EMA、E-cadherin、CD31、p53、Ki-67抗體進(jìn)行免疫組化染色，采用S-P法，DAB顯色，免疫組化步驟均按照S-P即用型試劑盒說明書進(jìn)行操作，用已知陽性切片做陽性對(duì)照，用PBS緩沖液代替一抗做陰性對(duì)照?？贵w及試劑盒均購(gòu)自福建邁新生物技術(shù)有限公司。

1.3 免疫組化陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 以癌細(xì)胞出現(xiàn)棕褐色著色為陽性，其中ER、PR、p53、Ki-67陽性定位于細(xì)胞核；EMA、E-cadherin陽性定位于細(xì)胞膜；CD31陽性定位于細(xì)胞膜和/或胞質(zhì)陽性。Her-2按照ASCO/CAP標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)估，判定IHC3+的標(biāo)準(zhǔn)為>30%浸潤(rùn)性癌細(xì)胞膜呈全周的強(qiáng)著色。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 11例IMPC患者均為女性，本院6例手術(shù)標(biāo)本占同期乳腺癌的2.82%。年齡34～ 67歲，平均54.5歲。腫塊直徑1.3～4.5 cm，平均2.3 cm。左側(cè)6例，右側(cè)5例。其中7例可見血管淋巴管癌栓。發(fā)現(xiàn)發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者7例（63.64%），多淋巴結(jié)（>3個(gè)）轉(zhuǎn)移者6例（54.55%）。

2.2 組織病理形態(tài)特征 IMCP在石蠟常規(guī)切片中大多數(shù)情況是與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌混合存在，其IMCP成分具有獨(dú)特的病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：腫瘤細(xì)胞呈微乳頭狀或小腺管狀排列，微乳頭簇中的細(xì)胞呈里面朝外（insideout）極性倒轉(zhuǎn)的排列方式，中央缺乏纖維血管軸心，其外緣毛糙呈鋸齒狀和或毛刺樣改變[4]。腫瘤細(xì)胞團(tuán)周圍環(huán)繞間質(zhì)空隙，類似于淋巴管侵犯，但腔隙內(nèi)無內(nèi)皮細(xì)胞被覆，腔隙之間有多少不等的纖維組織分隔[5]，見圖1。IMCP癌細(xì)胞核常為低到中級(jí)別，常伴有導(dǎo)管原位癌成分（微乳頭型和篩狀亞型）。淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶形態(tài)與原發(fā)灶類似，見圖2。在快速冰凍切片中病理形態(tài)表現(xiàn)為浸潤(rùn)性癌圖像，未見到IMPC的特征性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。2.3 細(xì)胞病理形態(tài)特征 IMPC印片細(xì)胞形態(tài)學(xué)常表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量豐富，可見較多核大、核深染、核漿比增大的核異型癌細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞質(zhì)較少嗜中性，背景中可見較多的散在癌細(xì)胞，無雙極裸核細(xì)胞。在腫瘤成分中IMPC成分占多數(shù)的病例中可見其細(xì)胞團(tuán)多明顯黏合成緊密的三維，桑葚體樣細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞團(tuán)無纖維血管軸心，其內(nèi)細(xì)胞相互聚集，彼此相嵌，其表面細(xì)胞質(zhì)呈鋸齒樣毛刺樣改變，見圖3。

圖1 HE切片圖

圖2 IMPC淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移圖

圖3 IMPC細(xì)胞印片圖

2.4 免疫組化 EMA與E-Cadherin 11例均陽性（100%），EMA表達(dá)于腫瘤微乳頭的邊緣和腺管樣結(jié)構(gòu)的外側(cè)緣，瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)不表達(dá)或呈微弱陽性表達(dá)，見圖4。E-Cadherin腫瘤細(xì)胞間連接面的細(xì)胞膜強(qiáng)表達(dá)，而微乳頭朝向間質(zhì)面的細(xì)胞膜則表達(dá)減弱或消失[6]，見圖5。CD31標(biāo)記顯示腫瘤微乳頭中央缺乏血管軸心。ER陽性 9例（81.81%），見圖 6。PR陽性8例（72.73%）。Her-2陽性（+++）2例（18.18%）。Ki-67陽性表達(dá)定位于細(xì)胞核，標(biāo)記指數(shù)為10%～70%，平均30.3%。p53陽性7例（63.64%）。

圖4 EMA免疫組化圖

圖5 E-Cadherin免疫組化圖

圖6 ER免疫組化圖

3 討論

乳腺癌是現(xiàn)在女性最常見的癌癥，IMPC作為浸潤(rùn)性乳腺癌中的一種獨(dú)立亞型，因其高度的淋巴管侵襲性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率近年來受到廣泛關(guān)注。1993年Siriaunkgul等[7]首次正式提出了IMPC的概念，并總結(jié)了其形態(tài)特征。IMPC在臨床表現(xiàn)、大體檢查、影像學(xué)檢查方面與普通型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌無明顯不同，只是初診時(shí)發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大的比例較高。IMPC診斷只有依靠病理醫(yī)師的鏡檢觀察。其獨(dú)特的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)可總結(jié)為以下3點(diǎn)：（1）微（假）乳頭狀或小腺管狀排列的腫瘤細(xì)胞團(tuán)，其中的細(xì)胞呈里面朝外（inside-out）極性倒轉(zhuǎn)的排列方式；（2）纖細(xì)的纖維組織分隔，分隔帶無內(nèi)襯細(xì)胞；（3）腫瘤細(xì)胞團(tuán)和分隔帶之間有明顯的腔隙形成主間質(zhì)分離，付麗等[5]認(rèn)為這種現(xiàn)象是兩者的結(jié)合弱點(diǎn)，組織在固定、脫水等制片過程中出現(xiàn)的人工假象，本組研究在快速冰凍切片中未見到IMPC的特征性主間質(zhì)分離表現(xiàn)，支持此觀點(diǎn)。

IMPC顯微鏡下雖具有特征性的病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但由于單純性IMPC很少見，IMCP在大多數(shù)情況是與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌混合存在，IMPC成分究竟占多大比例才診斷為IMPC一直存在爭(zhēng)議，最新版2012版WHO乳腺腫瘤分類[2]仍然沒有明確規(guī)定。Middleton等[8]認(rèn)為IMPC成分應(yīng)占75%以上才可診斷。Tsumagari等[9]報(bào)道，即使IMPC的成分不足腫瘤成分的10%，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和淋巴管侵犯也都明顯高于不伴有IMPC成分的病例。國(guó)內(nèi)付麗等[5]發(fā)現(xiàn)IMPC的成分即使小于25%或腫瘤直徑<2 cm，其淋巴管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)也明顯地高于對(duì)照組普通型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。本組研究中IMPC的成分<25%者4例，其淋巴管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較高，支持本觀點(diǎn)。因此筆者提倡只要腫瘤有IMPC的成分，就應(yīng)在診斷中報(bào)告，同時(shí)注明IMPC所占比例，以引起臨床醫(yī)師的充分注意。IMPC的發(fā)生率報(bào)告不一，為2.0%～7.5%不等[1-2，5]，這可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一與取材規(guī)范性不同有關(guān)系。付麗等[5]報(bào)告一組采用術(shù)前沒有活檢的全乳腺切片檢查的病例，IMPC發(fā)生率是6.2%，高于本組的2.82%，提示規(guī)范化的取材有助于發(fā)現(xiàn)IMPC成分。

IMPC的微陣列基因表達(dá)譜分析顯示這些腫瘤應(yīng)歸入腺腔A型或B型，極少表達(dá)“基底樣”標(biāo)記物[2]。以往文獻(xiàn)顯示ER、PR和Her-2陽性表達(dá)率不一，特別是Her-2，可能與陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)、試劑差異和樣本數(shù)有關(guān)，本組研究呈現(xiàn)高ER表達(dá)，符合腺腔A型或B型的免疫組化表達(dá)。本組Ki-67陽性表達(dá)率平均30.3%，表明癌細(xì)胞具有較高的增殖指數(shù)，有較高生長(zhǎng)能力，與以往研究相似。癌細(xì)胞p53陽性表達(dá)率高，提示它在IMPC的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用。

IMPC與乳腺微乳頭狀導(dǎo)管原位癌、浸潤(rùn)性乳頭狀癌、大汗腺癌、高分化管狀腺癌、黏液癌這些預(yù)后較好的乳腺癌鑒別意義非常重要。微乳頭狀導(dǎo)管原位癌的乳頭狀結(jié)構(gòu)位于導(dǎo)管基底膜內(nèi)。浸潤(rùn)性乳頭狀癌為真性乳頭，乳頭中央可見纖維脈管軸心。大汗腺癌由胞漿豐富紅染的大汗腺樣細(xì)胞組成，可見頂漿分泌現(xiàn)象，表達(dá)GCDFP-15。高分化管狀腺癌的腺管為真性腺管，EMA表達(dá)于腺管內(nèi)腔面。黏液癌表面雖也可見有微絨毛，但癌細(xì)胞與間質(zhì)之間?？梢娪蟹置诘酿ひ?，而IMPC的間質(zhì)腔隙透明沒有黏液，黏液染色可助鑒別。最近有文獻(xiàn)[10]報(bào)道了具有微乳頭狀結(jié)構(gòu)的乳腺黏液癌，目前對(duì)于該乳腺黏液癌亞型的研究有限、分類不明，可能是單純型黏液癌出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要原因。此外，IMPC還需與其他類型的浸潤(rùn)性癌由于固定不良造成的人工間隙和脈管內(nèi)癌栓鑒別，其癌細(xì)胞異型性常比IMPC更加明顯，缺少外緣毛糙呈鋸齒狀和或毛刺樣改變的特點(diǎn)?？傊?，掌握好IMPC特征性病理形態(tài)特點(diǎn)結(jié)合EMA與E-Cadherin等標(biāo)記物可以很好地與上述腫瘤鑒別。

總之，IMPC是一種具有特殊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的高增殖、高轉(zhuǎn)移潛能的罕見乳腺癌，在日常外檢中規(guī)范化的取材有助于發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中的IMPC成分，對(duì)該病的準(zhǔn)確的病理診斷對(duì)正確治療和提高預(yù)后具有非常重要的意義。

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