劉鳳梅 唐勇 湯發(fā) 賴斌

消化道腫瘤是消化道最常見的疾病，近年來隨著生活節(jié) 奏及生活方式的改變，發(fā)病呈上升趨勢。多年來消化道主要檢查手段是消化道造影及胃鏡、腸鏡，隨著多層螺旋CT三維成像技術(shù)的廣泛應用，其在消化道腫瘤診斷中的優(yōu)勢日益受到重視?，F(xiàn)回顧性分析本院2012年1月-2013年4月48例經(jīng)手術(shù)病理證實為消化道腫瘤的影像資料，探討多層螺旋CT在消化道腫瘤診斷方面的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，其中男29例，女19例，年齡26～85歲，平均51歲。臨床表現(xiàn)：48例均有不同程度的腹痛、腹脹、便秘；黏液血便26例，大便隱血陽性10例，嘔血8例。30例同期行胃結(jié)腸氣鋇雙對比造影，43例行胃結(jié)腸鏡檢查。

1.2 檢查方法 采用GE公司light speed 8層螺旋CT，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣行平掃及增強掃描。掃描參數(shù)：層厚5 mm，200 mA，電壓120 kV，增強掃描經(jīng)肘靜脈團注70～100 mL優(yōu)維顯，流速3～4 mL/s，采用造影團注智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)層面為腹主動脈腎動脈平面，閾值100 HU；延遲23～30 s、150 s掃描獲得靜脈期及延遲期圖像。本組除8例有禁忌證未做增強檢查外，其余均做增強檢查，有3例梗阻的病例向結(jié)腸內(nèi)注入泛影葡胺。將原始數(shù)據(jù)經(jīng)3D工作站處理，行最大密度投影（MIP）（如圖1a）、多平面重建（MPR）、模擬內(nèi)鏡等多種方法觀察。

胃或者結(jié)腸檢查：檢查前1天吃瀉藥清腸準備，檢查當天早上禁食，檢查前喝稀釋10倍甘露醇溶液，讓腸道充分充盈。檢查前肌注654-2 10 mg（青光眼及前列腺肥大者禁用）。

直腸檢查：檢查前1～2小時灌腸，檢查前肌注654-2 10 mg，再注入300～450 mL空氣。

1.3 影像學評價 分別由兩位有經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師對所有病例進行雙盲法綜合分析，并與臨床資料、手術(shù)病理結(jié)果對照。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位及組織學類型 直腸癌14例，結(jié)腸癌21例，胃癌13例；中低分化腺癌41例，黏液腺癌4例，類癌3例。

2.2 腫瘤的CT表現(xiàn) （1）胃腸壁增厚：胃壁及腸壁增厚（如圖2、圖3、圖4）約1.0～3.0 cm有29例，大于3.0 cm有6例；（2）腸腔狹窄：腸腔變窄伴不同程度梗阻（如圖5a、2及圖3）26例，腸腔未變窄9例；（3）軟組織腫塊形：形成菜花狀或團塊狀腫塊（如圖1b及圖5b）有23例；腫塊最大者長徑為9.7 cm，最小者長徑為1.2 cm；腫塊邊緣模糊17例，邊緣清6例；（4）病灶周圍漿膜面改變：漿膜面模糊見條片狀影（如圖3）有35例，漿膜面清晰有13例；（5）局部和遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：本組病例病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共27例，CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)影（如圖3）共24例；（6）遠處臟器轉(zhuǎn)移：本組中，肝臟轉(zhuǎn)移（如圖1c）6例，肺轉(zhuǎn)移2例，宮頸浸潤1例，腎上腺轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移1例；（7）腹水：有腹水8例，無腹水40例。

3 討論

3.1 消化道腫瘤在我國屬于常見病、多發(fā)病，近年來消化道腫瘤有逐年上升的趨勢。以往消化道腫瘤大多數(shù)依賴雙對比鋇劑透視和纖維胃腸鏡確診。鋇劑透視技術(shù)成熟、快捷、痛苦小，可以觀察消化道的蠕動功能情況。纖維胃鏡、腸鏡直觀真實并可以獲得病理結(jié)果。但這兩種方法都是以顯示腔內(nèi)病變?yōu)榛A，缺乏對病變整體形態(tài)的了解，不能觀察腸壁的深層改變和腸壁外情況及周圍臟器的浸潤，對消化道腫瘤的術(shù)前分期均不能提供足夠的信息[1]。隨著螺旋CT三維成像技術(shù)的飛速發(fā)展，在診斷消化道腫瘤病變的過程中螺旋CT三維成像技術(shù)比雙對比鋇劑透視和纖維胃腸鏡檢查略有優(yōu)勢，特別是以那些年老體弱的患者、心功能不全的患者[2]。

3.2 掃描前準備及技術(shù) 為獲得高質(zhì)量的圖像，檢查前準備和掃描參數(shù)的選擇至關(guān)重要，腸道準備的情況直接影響成像質(zhì)量。為減少腸腔內(nèi)液體或糞便的殘留，盡量采用電解質(zhì)溶液清潔腸道，腸腔充分充盈液體是保證成像質(zhì)量的關(guān)鍵。分時間段喝水，采用稀釋10倍甘露醇溶液充盈腸道，既可以增加腸道溶液的容質(zhì)，不至于像純水那樣低的密度而引起偽影，又能顯示胃腸道黏膜影。檢查前肌注654-2，讓腸道處于擴張狀態(tài)。對于直腸病例本組采用空氣灌腸能夠清晰的顯示病灶。本組48例患者經(jīng)上述方法準備胃腸道后均獲得了較滿意的效果。

3.3 多層螺旋CT成像技術(shù)的臨床應用價值 臨床上消化道腫瘤術(shù)前必須明確病變的部位和范圍，了解病變對腸壁的浸潤深度以及有無遠處轉(zhuǎn)移等情況。CT既能顯示腫瘤腔內(nèi)或壁內(nèi)生長情況，又可以顯示消化道管壁的厚度、局部軟組織腫塊及腸腔狹窄情況，增強后增厚腸壁及腫塊明顯強化、胃腸道漿膜面及周圍組織器官的變化，腫瘤腔外生長，侵犯周圍器官和遠處轉(zhuǎn)移情況[3]。利用CT二維重建法根據(jù)病變近、遠端腸管的形態(tài)和走向可明確發(fā)病部位，對病變做出準確的判斷[4]。本組消化道惡性腫瘤以中、晚期病例居多，顯示胃壁及腸壁增厚35例，胃腔及腸腔內(nèi)腫塊23例，腸腔狹窄26例，腹水8例。腫瘤外緣不規(guī)則、伴條索狀影、結(jié)節(jié)影或周圍漿膜面模糊作為漿膜外侵犯的診斷標準[5]。本組漿膜面模糊35例。由于CT掃描圖像具有較高的空間分辨率，能清晰顯示病變以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以發(fā)現(xiàn)腹腔、后腹膜區(qū)腫大淋巴結(jié)以及肝臟內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶[6-7]。本組病例中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，肝臟轉(zhuǎn)移6例，其他遠處器官轉(zhuǎn)移5例。

3.4 重建方法對胃腸道腫瘤的檢查優(yōu)勢 重建MPR是二維圖像，他是沿人為規(guī)定的任意直線方向或曲線方向提取相關(guān)容積數(shù)據(jù)進行重建組合，包括橫斷面、冠狀面、矢狀面，能實時地從多方面觀察病變腔內(nèi)的形態(tài)、大小及腔外情況，腸壁厚度及病變與鄰近組織器官的關(guān)系以及腸外侵犯情況，對確定器官來源亦有較大幫助。本組病例中，在顯示病變整體形態(tài)和病變定位方面以重建MPR及MIP圖像較理想；在顯示腫塊的隆起及管腔狹窄方面，以MPR及模擬內(nèi)鏡顯示較好。

圖1 病理證實為結(jié)腸腺癌（病例1）

圖2 病理證實為結(jié)腸腺癌（病例2）

圖3 病理證實為結(jié)腸腺癌（病例3）

圖4 病理證實為胃低分化腺癌（病例4）

圖5 病理證實為直腸腺癌（病例5）

總之，多層螺旋CT有較好的時間、空間及密度分辨率，并有強大的后處理功能，能清楚顯示整段腸管，彌補了纖維腸鏡因阻塞性腸梗阻而不能通過的不足，且能觀察到纖維腸鏡無法觀察到的盲區(qū)。胃腸道多層螺旋CT檢查不需要介入體內(nèi)任何器械，患者無任何痛苦，其適應證較為廣泛，尤其是適合高齡體弱、心功能不全而無法進行纖維腸鏡檢查的患者。能較好的顯示胃腸道腫瘤的發(fā)生部位及腸壁血供情況，對胃腸道癌術(shù)前評估病灶大小、漿膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處臟器轉(zhuǎn)移等有重要作用。在胃腸道腫瘤的診治方面有較好的敏感性、特異性、安全性和耐受性。

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