劉春玲，楊燕妮

發(fā)展性照顧是20世紀(jì)80年代美國(guó)、日本等國(guó)家發(fā)展起來(lái)的一種新生兒護(hù)理新理念，它把每個(gè)患兒作為一個(gè)生命的個(gè)體，根據(jù)每個(gè)患兒不同情況采取個(gè)性化護(hù)理，并注重患兒行為上的呼喚以及環(huán)境對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育的影響［1，2］。我院新生兒科醫(yī)護(hù)人員于2011年應(yīng)用自行制定的《早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧護(hù)理指引》為每個(gè)早產(chǎn)兒提供個(gè)性化服務(wù)，即護(hù)理評(píng)估→制訂方案→實(shí)施發(fā)展性照顧→隨時(shí)評(píng)估→動(dòng)態(tài)調(diào)整方案→繼續(xù)或暫停發(fā)展性照顧中某項(xiàng)技術(shù)不斷循環(huán)，直至早產(chǎn)兒出院，使早產(chǎn)兒住院期間生理狀態(tài)穩(wěn)定，減少疼痛，促進(jìn)生長(zhǎng)，改善睡眠質(zhì)量，提高其生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2011年1月—6月住院早產(chǎn)兒40例為試驗(yàn)組，其中男25例，女15例，胎齡28周～36周；出生體重1．2kg～2．4kg；身長(zhǎng)40cm～47cm；原發(fā)病較輕，生活能力低下。將2010年1月—6月住院早產(chǎn)兒40例作為對(duì)照組，男28例，女12例，胎齡28周～36周；出生體重1．1kg～2．5kg；身長(zhǎng)41cm～46cm；原發(fā)病較輕，生活能力低下。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體重、身長(zhǎng)、原發(fā)病程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 護(hù)理方法 對(duì)照組給予早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理。試驗(yàn)組在實(shí)施早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自行制訂的《早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧護(hù)理指引》對(duì)早產(chǎn)兒提供個(gè)性化服務(wù)，即護(hù)理評(píng)估、制定方案、實(shí)施發(fā)展照顧、隨時(shí)評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整方案、繼續(xù)或暫停發(fā)展性照顧中某項(xiàng)技術(shù)不斷循環(huán)，直至早產(chǎn)兒出院。

1．2．1 自行制定護(hù)理指引，設(shè)計(jì)觀察記錄表 制定《早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧護(hù)理指引》，內(nèi)容包括護(hù)理評(píng)估、制定方案、實(shí)施措施、護(hù)理評(píng)價(jià)等。自行設(shè)計(jì)“住院早產(chǎn)兒病情信息動(dòng)態(tài)觀察記錄表”，從體重、奶量、睡眠、排泄、病情等方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與記錄。

1．2．2 編寫健康教育資料 編寫《早產(chǎn)兒健康教育手冊(cè)》《早產(chǎn)兒護(hù)理展板》《早產(chǎn)兒健康教育處方》《早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧理論知識(shí)及技能》等資料。

1．2．3 培訓(xùn)護(hù)士

1．2．3．1 發(fā)展性照顧理念及技能培訓(xùn) 理論授課10學(xué)時(shí)，內(nèi)容為以上匯編資料；技能培訓(xùn)18次，培訓(xùn)方式為現(xiàn)場(chǎng)演示、觀摩、實(shí)踐，內(nèi)容為早產(chǎn)兒護(hù)理評(píng)估、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、撫觸、體位護(hù)理、呼喚式護(hù)理、暗室、鳥巢的制作等技能及觀察表的填寫方法。

1．2．3．2 考核與評(píng)價(jià) 采用試卷考核相關(guān)理論知識(shí)，≥85分為合格。現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士護(hù)理技能，≥95分為合格。

1．2．4 實(shí)施早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧

1．2．4．1 護(hù)理評(píng)估 責(zé)任護(hù)士在接待早產(chǎn)兒時(shí)從體重、體溫、皮膚、心肺功能、肌張力與運(yùn)動(dòng)、反射、肌肉骨骼、胃腸道、疼痛、睡眠等方面進(jìn)行評(píng)估［3］。

1．2．4．2 制訂方案 每班責(zé)任護(hù)士根據(jù)每個(gè)早產(chǎn)兒評(píng)估情況，確定當(dāng)班實(shí)施發(fā)展性照顧技術(shù)項(xiàng)目。評(píng)估各項(xiàng)指證均正常時(shí)，按早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧護(hù)理指引給予采取的所有發(fā)展性照顧技術(shù)項(xiàng)目（非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、撫觸、體位護(hù)理、呼喚式護(hù)理、暗室、鳥巢的制作等）；評(píng)估各項(xiàng)指證有異常時(shí)，如全身皮膚呈青紫色、心搏無(wú)力、節(jié)律不齊、肌張力異常等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)暫停非營(yíng)養(yǎng)吸吮、體位護(hù)理、撫觸等技術(shù)項(xiàng)目。繼續(xù)觀察、動(dòng)態(tài)評(píng)估早產(chǎn)兒行為，待各項(xiàng)指證恢復(fù)正常時(shí)，繼續(xù)實(shí)施因指證異常暫停的發(fā)展性照顧技術(shù)項(xiàng)目。

1．2．4．3 實(shí)施 責(zé)任護(hù)士按以上制訂方案進(jìn)行早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧，實(shí)施中每班責(zé)任護(hù)士從體重、奶量、睡眠、排泄、病情等方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并將觀察結(jié)果隨時(shí)記錄于住院早產(chǎn)兒病情信息動(dòng)態(tài)觀察記錄表上，為各班隨時(shí)再次評(píng)估及調(diào)整方案提供依據(jù)。每班責(zé)任護(hù)士不論是進(jìn)行交接班時(shí)還是當(dāng)班期間都要做到隨時(shí)評(píng)估早產(chǎn)兒，動(dòng)態(tài)調(diào)整發(fā)展性照顧方案。①模擬子宮環(huán)境：a）營(yíng)造舒適環(huán)境，維持早產(chǎn)兒中性溫度，根據(jù)早產(chǎn)兒的體重和日齡設(shè)定暖箱溫度，保持腋下溫度36．5℃，濕度從80%過(guò)度到60%，并保持相對(duì)無(wú)菌環(huán)境，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生；b）進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)盡量關(guān)閉大燈，開啟床旁燈，并根據(jù)晝夜調(diào)節(jié)亮度，培養(yǎng)患兒感覺(jué)晝夜的能力，患兒睡覺(jué)時(shí)用毯子遮蓋暖箱，減少噪聲，促進(jìn)其睡眠，盡量避免突發(fā)高頻聲音；c）用床單或絨毯圍成舒適的鳥巢，將早產(chǎn)兒置于其中，使其四肢有邊界感，增加患兒安全感。②訓(xùn)練早產(chǎn)兒吸吮、吞咽、呼吸協(xié)調(diào)功能。a）實(shí)施非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，每次喂奶之間，在早產(chǎn)兒口中安置安慰奶嘴，以增加其吸吮力，但無(wú)奶液吸入。b）微量喂養(yǎng)，腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，于生后6h～36h，平均20h開始喂養(yǎng)，出生體重≤ 1500g，每次1．0 mL，2h喂養(yǎng)1次，每天每次增加1mL～2mL；＞ 1500g者，每次2．0mL，2h喂養(yǎng)1次，每天每次增加2mL～4mL；腸道外營(yíng)養(yǎng)，生后第1天起靜脈輸注5%葡萄糖液，第1天開始輸氨基酸，第2天輸脂肪乳溶液。c）早期開奶，提倡母乳喂養(yǎng)，無(wú)母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方奶為宜，喂奶量根據(jù)早產(chǎn)兒耐受力而定，以不發(fā)生喂養(yǎng)不耐受為原則。吸吮能力差和吞咽不協(xié)調(diào)者可用滴管喂養(yǎng)或持續(xù)胃飼喂養(yǎng)。③疼痛的護(hù)理：各種治療、護(hù)理集中進(jìn)行，避免打擾早產(chǎn)兒睡眠時(shí)段，若發(fā)現(xiàn)其疲憊，讓其休息，促進(jìn)其復(fù)原。治療前輕聲呼喚或觸摸患兒，給予有效的靜脈置管等。4 h進(jìn)行1次疼痛評(píng)分。④體位護(hù)理：早產(chǎn)兒頭頸部避免過(guò)度伸直，下頜在中心位置稍向下內(nèi)收，維持膝蓋在中心位，臀部和膝蓋屈曲成90°，肩膀向前屈曲以避免肩膀內(nèi)收，手放在嘴邊安慰，發(fā)展手、嘴綜合能力，多置于側(cè)臥位或俯臥位。⑤撫觸：早產(chǎn)兒在清醒狀態(tài)下進(jìn)行撫觸，以柔和親切的聲音、贊美的語(yǔ)言與患兒對(duì)話，以刺激早產(chǎn)兒聽覺(jué)、感覺(jué)、知覺(jué)的發(fā)育，每次15min～20 min，每日2次。⑥呼喚式的護(hù)理：做各項(xiàng)護(hù)理時(shí)輕喚早產(chǎn)兒名字，告訴他要做什么，為什么做等。

1．2．5 評(píng)價(jià) 對(duì)比兩組早產(chǎn)兒入院時(shí)、住院第7天及第14天的體重、奶量、睡眠時(shí)間。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，采取t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 兩組入院時(shí)、住院第7天及第14天體重、奶量、睡眠時(shí)間比較

3 討論

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒器官發(fā)育不成熟，病情較重，適應(yīng)外界環(huán)境能力差［4］，自己不能有效控制正常的生理和行為反應(yīng)，經(jīng)常受環(huán)境、溫度、光、噪聲、疼痛等諸多因素的影響，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的心理、生理及社會(huì)功能的全面康復(fù)。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室可對(duì)危重新生兒進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效的治療，但研究表明，這種經(jīng)歷可對(duì)新生兒產(chǎn)生過(guò)度刺激，形成壓力并影響他們的生長(zhǎng)發(fā)育［5－7］。本研究應(yīng)用發(fā)展性照顧護(hù)理的40例早產(chǎn)兒，根據(jù)自行制定的《早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧護(hù)理指引》，在觀察和評(píng)估早產(chǎn)兒生理應(yīng)用的基礎(chǔ)上通過(guò)規(guī)范化、科學(xué)化監(jiān)護(hù)環(huán)境和實(shí)施一系列發(fā)展性照顧護(hù)理，盡量減少環(huán)境和醫(yī)療活動(dòng)給早產(chǎn)兒帶來(lái)的有害刺激，使刺激適度。“鳥巢式護(hù)理”體位，使其肢體可以觸及邊界，提供類似于子宮內(nèi)的觸覺(jué)刺激，產(chǎn)生安全感。合理擺放早產(chǎn)兒體位，促進(jìn)身體伸展和屈曲平衡，發(fā)展手－口綜合能力［8］。早產(chǎn)兒在鼻胃管喂養(yǎng)期間或哭吵時(shí)給予非營(yíng)養(yǎng)吸吮，可加快吸吮反射的成熟，減輕早產(chǎn)兒的激惹狀態(tài)，安撫早產(chǎn)兒，減輕疼痛［9］。減少聲、光的不良刺激，盡量集中治療護(hù)理，給予早產(chǎn)兒整段的休息時(shí)間，促進(jìn)其復(fù)原。每日撫觸2次，讓早產(chǎn)兒迷走神經(jīng)興奮性增加，從而使胃泌素和胰島素分泌增加，攝乳增加，同時(shí)減輕了早產(chǎn)兒的焦慮及恐懼不安，增加睡眠時(shí)間，有利體重增長(zhǎng)。本研究結(jié)果與馮佩君［10］報(bào)道的鳥巢式護(hù)理及黃東明等［11］報(bào)道非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的研究結(jié)果一致。提示在早產(chǎn)兒護(hù)理中，運(yùn)用發(fā)展性照顧護(hù)理指引，動(dòng)態(tài)、規(guī)范、科學(xué)實(shí)施發(fā)展性照顧護(hù)理技能，既能增長(zhǎng)體重、增加奶量，又能延長(zhǎng)睡眠、減輕疼痛，可作為一種有效的護(hù)理手段應(yīng)用于新生兒臨床護(hù)理中。

［1］ 孔海艷．發(fā)展性照顧在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11（2）：217－218．

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［3］ 崔焱．兒科護(hù)理學(xué)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：79．

［4］ 楊錫強(qiáng)，易著文．兒科學(xué)［M］．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：105－110；148－149．

［5］ Gorki PA，Hungtington L，Lewkowicz D．Handling preterm infants in hospitals：Stimulating controversy about timing of stimulation［J］．Clinics in Perinatology，1990，17（1）：103－111．

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［11］ 黃東明，楊華姿，高建慧，等．非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)早產(chǎn)兒血胃泌素、胃動(dòng)素水平的影響［J］．中國(guó)新生兒科雜志，2002，4（17）：307－308．