胡甜甜，周 爽，方凡夫，尤艷利，舒 適，宋慧敏，周 璇

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海200433;2.上海長海醫(yī)院中醫(yī)科，上海200433)

睡眠障礙(sleep disorder)是指睡眠量的異常及睡眠質的異常，或在睡眠時發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多、夢行癥等，其中以失眠癥最為常見。睡眠障礙可引發(fā)多種精神疾?。?-2］，導致大腦功能紊亂，增加多種疾病的患病風險。目前，睡眠障礙已成為臨床常見病、多發(fā)病之一，中老年人的發(fā)病率高達 49.9%［3］，且呈逐年上升的趨勢［4］。本研究采用隨機對照研究方法，評價腕踝針治療中老年患者睡眠障礙的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月—2012年9月，對上海市楊浦區(qū)某社區(qū)87例患者，按隨機數(shù)字表法分為運動組、腕踝針組、聯(lián)合治療組，每組29例。研究者和操作者均知道患者所處的組別，無法設盲。運動組29例:年齡46～81歲，平均年齡(63.66±12.08)歲，平均病程(2.34±1.64)年;腕踝針組29例:年齡45～83歲，平均年齡(69.21±11.39)歲，平均病程(2.41±1.21)年;聯(lián)合治療組29例:年齡49～85歲，平均年齡(65.48±11.53)歲，平均病程(2.34±1.30)年。3組在年齡、病程、性別、文化、婚姻狀況、PSQI評分、SDS評分及中醫(yī)體質構成比方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 《中國精神障礙診斷標準》第3版(CCMD-3)將非器質性睡眠障礙定義為各種心理社會因素引起的非器質性睡眠與覺醒障礙，包括失眠癥、嗜睡癥、睡眠覺醒－節(jié)律障礙、夜驚、夢行癥以及夢魘等。

1.3 納入標準 1)符合睡眠障礙診斷標準，病程≥4周。2)匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評分［5］＞7分。3)年齡 ＞40歲，男女不限。4)身體條件可以適度鍛煉。5)自愿參與并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1)抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)標準分＞72分者。2)在研究前1周使用過抗精神病藥者。3)嚴重肝、腎功能不全者，或合并其他各系統(tǒng)嚴重疾病者。4)神經(jīng)衰弱、應激障礙、人格障礙及器質性疾病和精神活性物質所致疾病。5)藥物依賴者。

1.5 病例脫落標準 1)在治療過程中出現(xiàn)暈針者。2)未遵循預先設定的治療方案者。3)出現(xiàn)嚴重的其他并發(fā)癥或病情突然惡化者。4)未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判定者。

2 研究方法

2.1 治療方法 運動組:中速走，步行約100步，平均速度為(69.7±3.9)m/min或(4.2±0.4)km/h，平均METs約為(2.6±0.6)，消耗能量滿足627.6 kJ/d(150 kcal/d)的最低身體活動要求［6-7］。每天下午5～7點間1次，每次持續(xù)30 min，共治療4周。腕踝針組:腕踝針組患者每周一、五下午4點統(tǒng)一進行。所有患者治療時均取雙側上1區(qū)，留針時間為30 min，共治療4周。先用安爾碘消毒患者針刺部位的皮膚，選用直徑0.25 mm、長25 mm的華佗牌一次性無菌針灸針。針灸師以右手拇、食、中3指持針柄，另一手拇指輕壓針刺點附近皮膚，使皮膚略微繃緊，針身與皮膚呈30°迅速刺入皮膚，然后將針身放平，沿皮下緩慢推入，針身全部刺入皮下，最后用不透明紙膠帶固定針柄。給患者實施腕踝針治療的醫(yī)師為同一名注冊針灸師(實驗前該針灸師有1年以上的腕踝針治療的臨床經(jīng)驗)。聯(lián)合治療組:每周腕踝針治療2次，具體方法同腕踝針組;每天下午5～7點間運動1次，具體方法同運動組。共治療4周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 PSQI PSQI是由美國匹茲堡大學醫(yī)學中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse Dj等人于1993年編制，用于評定被試者的主觀睡眠質量。量表由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分。參與計分的18個自評條目組成7個成分，每個成分按0～3等級計分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質量越差。

2.2.2 SDS SDS編制于1965年，為美國教育衛(wèi)生福利部推薦的用于精神藥理學研究的量表之一，能相當直觀地反映病人抑郁的主觀感受及其在治療中的變化。本量表含有20個項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分。其中10個為正向評分，依次評粗分1，2，3，4分;10個為反向評分，依次評粗分4，3，2，1 分。

2.2.3 中醫(yī)體質量表 根據(jù)中華中醫(yī)藥學會2009年4月9日發(fā)布的《中醫(yī)體質分類判定標準》［8］，將體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9個類型。

2.3 統(tǒng)計學處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件直接編寫，由專業(yè)人員進行統(tǒng)計分析。一般資料采用卡方檢驗、均數(shù)加減標準差(珋±s)，治療前后組間比較用t檢驗，治療前后組內比較用非參數(shù)檢驗、方差分析、卡方檢驗。

3 治療結果

3.1 3組PSQI評分比較 3組在治療4周后以及12周隨訪時PSQI各項評分與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明3組的治療均有效。3組在4周的PSQI總分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，尤其是日間功能障礙差異尤為明顯，聯(lián)合治療組的效果優(yōu)于運動組和腕踝針組。3組在12周隨訪時，PSQI總分與治療前比較，聯(lián)合治療組的效果優(yōu)于運動組和腕踝針組。治療4周與12周隨訪時比較，3組PSQI總分運動組優(yōu)于腕踝針組和聯(lián)合治療組，尤其是日間功能障礙差異尤為明顯。見表1。

表13 組治療前后PSQI各項評分的比較(珋±s，n=29)

表13 組治療前后PSQI各項評分的比較(珋±s，n=29)

注:4周與同組治療前比較，1)P＜0.05;12周與同組治療前比較，2)P＜0.05;4周后3組間比較，3)P＜0.05;12周3組間比較，4)P＜0.05;4周與12周3組間比較，5)P＜0.05

項 目 時間 運動組 腕踝針組 聯(lián)合治療組0 周 2.03 ±0.63 2.21 ±0.49 2.00 ±0.60主觀睡眠質量4 周 0.86 ±0.64 0.66 ±0.48 0.48 ±0.51 12 周 0.59 ±0.37 0.79 ±0.41 0.69 ±0.47入睡時間0 周 2.14 ±0.74 2.21 ±0.68 2.17 ±0.80 4 周 1.21 ±0.41 1.28 ±0.45 1.00 ±0.00 12 周 1.03 ±0.19 1.34 ±0.48 1.00 ±0.00睡眠時間0 周 2.24 ±0.74 2.24 ±0.74 2.17 ±0.76 4 周 1.41 ±0.57 1.55 ±0.63 1.31 ±0.66 12 周 1.10 ±0.31 1.52 ±0.57 1.24 ±0.58睡眠效率/%0 周 62.07 ±11.11 57.70 ±15.36 58.61 ±14.54 4 周 73.21 ± 9.52 71.55 ±11.71 73.94 ±11.79 12 周78.44 ±10.31 70.73 ±10.80 74.62 ± 9.82睡眠干擾0 周 1.48 ±0.51 1.72 ±0.65 1.55 ±0.56 4 周 1.07 ±0.53 1.19 ±0.44 1.07 ±0.26 12 周 0.93 ±0.37 1.21 ±0.49 1.07 ±0.26日間功能障礙0 周 1.83 ±0.85 2.03 ±0.78 2.01 ±0.83 4 周 0.86 ±0.641) 0.97 ±0.421) 0.41 ±0.571)12 周 0.59 ±0.502)5)1.24 ±0.692)3)0.52 ±0.572)4)睡眠藥物0 周 0.38 ±0.90 0.45 ±0.99 0.38 ±0.90 4 周 0.07 ±0.26 0.07 ±0.26 0.03 ±0.19 12 周 0.07 ±0.26 0.07 ±0.26 0.03 ±0.19 PSQI總分0 周 12.45 ±2.63 13.31 ±2.80 12.45 ±2.63 4 周 7.07 ±2.021) 7.41 ±1.961) 5.72 ±1.531)12 周 5.45 ±1.622)5)8.00 ±1.582)3)5.90 ±1.572)4)

3.2 3組SDS比較 在治療4周后以及12周隨訪時，3組SDS評分、抑郁程度與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明3組的治療均有效。比較在治療4周后及在12周隨訪時3組的SDS評分，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，不能說明3組間的療效有差異。見表2。

表23 組治療前后SDS評分(珋±s，n=29)

表23 組治療前后SDS評分(珋±s，n=29)

注:與同組治療前比較，#P＜0.05;12周與同組治療4周比較，△P＜0.05

組 別 0周 4周 12周運動組 49.78 ±8.54 41.90 ±9.11# 40.60 ±8.26△腕踝針組 52.59 ±7.47 43.62 ±6.68# 43.53 ±6.94△聯(lián)合治療組 52.59 ±7.93 45.69 ±7.03# 47.20 ±7.32△

3.3 3組中醫(yī)體質構成比的比較 3組體質構成比與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明3組的治療均對中醫(yī)體質有改善;3組在12周隨訪時，體質構成比與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療4周后，在12周隨訪時3組中醫(yī)體質構成比較，差異均沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3.4 隨訪結果 12周隨訪時與0周比較，PSQI總分、日間功能障礙，運動組的效果比腕踝針組與聯(lián)合治療組效果好，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，腕踝針組與聯(lián)合治療組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3組 SDS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3組體質構成差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

4 討論

本課題通過多組對照的臨床研究證實，腕踝針治療中老年患者睡眠障礙與運動療法具有相似的臨床療效，可以有效的改善中老年患者睡眠質量，對中老年患者抑郁情況亦有所改善，并且對體質由偏頗質向平和質轉換有一定的作用，適合臨床推廣。實驗結果證實:應用腕踝針有著不弱于運動的效果，既體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)“效”的特點［9-10］，也體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)“簡”“便”“廉”的特色。

12周隨訪與0周比較研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間的增長，腕踝針的效果在改善睡眠方面的作用在減低?？紤]是腕踝針組治療已經(jīng)停止，而運動組患者在經(jīng)過一個周期的運動治療后發(fā)現(xiàn)運動可以改善睡眠質量，因而繼續(xù)運動，所以運動組的治療效果仍在繼續(xù)。中醫(yī)體質的組間比較無統(tǒng)計學意義，考慮是因為樣本量較小，不能體現(xiàn)中醫(yī)體質的差異性。

關于腕踝針治療睡眠障礙作用機制，黃運拼［11］認為腕踝針分區(qū)與十二皮部分區(qū)極為相似，可以通過刺激皮膚達到振奮皮部經(jīng)氣的作用，以促進體內陰陽協(xié)調而治愈疾病。胡俠［12-13］、李建兵［14］等觀察了腕踝針對體內神經(jīng)肽類物質的影響，發(fā)現(xiàn)患者體內β-內啡肽在針刺后升高，認為腕踝針能啟動內源性調節(jié)機制，引起體內β-內啡肽的釋放。張心曙等［15］認為，腕踝針的作用機制是皮下針刺通過神經(jīng)末梢的傳導引起反射弧中聯(lián)絡神經(jīng)的復雜調整作用。但是確切機制目前尚不明確。腕踝針不需得氣即可獲得療效的原因也尚不明確，其調神的機制尚待我們進一步探索和發(fā)現(xiàn)。

［1］劉揚華，劉詩翔.睡眠障礙的診斷及治療概述［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2012，3(7):143-146.

［2］National institutes of Health.National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults［J］.Sleep，2005，28:1048-1057.

［3］陳長香，李建明，王靜.22省(市)老年人睡眠障礙現(xiàn)況調查［J］.中國健康心理學雜志，2007，15(2):749-751.

［4］李志彬，馬菁.老年人睡眠障礙原因分析及護理研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(9):1114-1116.

［5］路桃影.匹茲堡睡眠量表的測量特性及其最小重要差值的研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學，2012.

［6］Suna J M，Mudge A，Stewart I，et al.O＇Rourke P，Scott A.The effect of a supervised exercise training programme on sleep quality in recently discharged heart failure patients［J］.Eur J Cardiovasc Nurs，F(xiàn)ebruary 2，2014.

［7］Combs K，Smith P J，Sherwood A，et al.Impact of sleep complaints and depression outcomes among participants in the standard medical intervention and long-term exercise study of exercise and pharmacotherapy for depression［J］.J Nerv Ment Dis，2014，202(2):167-171.

［8］中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)體質分類與判定［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:3-5.

［9］舒適，李同明，方凡夫，等.腕踝針緩解考前緊張綜合征的隨機對照研究［J］.中西醫(yī)結合學報，2011，9(6):605-610.

［10］張慶光，顧克斌，王東，等.腕踝針治療煙草依賴30例療效觀察［J］.中西醫(yī)結合學報，2004，2(6):444.

［11］黃運拼.腕踝針臨床應用舉隅［J］.中國民族民間醫(yī)藥雜志，2006(6):341-342.

［12］胡俠，顧偉，周慶輝，等.腕踝針對肝癌疼痛的鎮(zhèn)痛療效及對神經(jīng)肽類物質的影響［J］.中西醫(yī)結合肝病雜志，2005，15(3):131-133.

［13］胡俠.腕踝針止痛機理的生物力學觀察［J］.中國針灸，2004，24(5):361-363.

［14］李建兵，王欣君，王玲玲，等.β-內啡肽及其受體對電針抗抑郁快速起效作用的影響［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2011，27(5):441-444.

［15］張心曙，凌昌全，周慶輝.實用腕踝針療法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:129.