馬莉莎 周慶輝

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海，201203； 2 第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系教授，上海，200433)

腕踝針治療疼痛類疾病的臨床應(yīng)用及機(jī)理探析

馬莉莎1周慶輝2

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海，201203； 2 第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系教授，上海，200433)

疼痛是臨床最常見的體征和癥狀，腕踝針對(duì)痛癥具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。本文就近年來文獻(xiàn)中有關(guān)腕踝針治療疼痛類疾病的研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧與總結(jié)。重點(diǎn)對(duì)臨床研究的治療結(jié)果、實(shí)驗(yàn)研究的思路與機(jī)理、以及研究過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)與梳理，以期為今后腕踝針的臨床推廣及研究提供相關(guān)參考。

腕踝針；疼痛；鎮(zhèn)痛；綜述

疼痛常是患者就醫(yī)的最主要原因，世界疼痛大會(huì)將其確認(rèn)為“人類第五大生命特征”，是伴有實(shí)質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快感覺和精神體驗(yàn)[1-2]。疼痛作為針灸治療最廣泛的適應(yīng)證，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有詳細(xì)記載，現(xiàn)代針刺鎮(zhèn)痛療效也在國(guó)內(nèi)外獲得廣泛認(rèn)可，現(xiàn)今針刺已成為疼痛管理中不可或缺的治療手段。以電刺激療法為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)理論與傳統(tǒng)針灸理論發(fā)展起來的腕踝針，在臨床實(shí)踐中有顯著的止痛療效。本文就通過收集整理中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普、SinoMed等中文數(shù)據(jù)庫(kù)以及Pubmed英文數(shù)據(jù)庫(kù)中應(yīng)用腕踝針治療疼痛類疾病的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，對(duì)腕踝針治療疼痛類疾病的臨床應(yīng)用及機(jī)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 腕踝針治療疼痛類疾病的臨床應(yīng)用研究

腕踝針針刺部位僅限于腕部和踝部，治療范圍卻遍及全身病癥。潘玥等[3]歸納腕踝針的優(yōu)勢(shì)病種后發(fā)現(xiàn)它對(duì)疼痛類疾病具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。本文將疼痛病種分為骨傷科病證、內(nèi)科病證、婦兒科病證、五官科病證等，對(duì)近年來文獻(xiàn)報(bào)道的腕踝針治痛的臨床療效綜述如下。

1.1 骨傷科疼痛 腕踝針的臨床應(yīng)用以骨傷科病種最廣泛，對(duì)腰痛、頸椎病、肩周炎、軟組織損傷等引起的疼痛都具有治療優(yōu)勢(shì)。

1.1.1 腰痛 腰痛是腕踝針最主要的適應(yīng)證之一，不同病因引起的急慢性腰痛用其治療俱可獲得滿意療效。其中急性腰扭傷是腕踝針治療腰痛的首位優(yōu)勢(shì)病種，蘇江濤等[4]用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)其對(duì)急性腰痛具有即時(shí)鎮(zhèn)痛作用，沈樂等[5]用腕踝針結(jié)合體針治療180例急性腰扭傷，治愈率達(dá)98.3%，治療后患者腰痛VAS評(píng)分明顯降低。腕踝針治療腰椎間盤突出癥也有廣泛應(yīng)用，徐賢等[6]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)腕踝針能緩解腰突癥的疼痛癥狀，賈俊兵[7]、程勛昌等[8]用以腕踝針為主的綜合療法治療腰突癥有效率均在90%以上。

1.1.2 肩周炎 腕踝針治療肩周炎不僅能減輕患者疼痛，還能增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，可以有效提高肩周炎的治愈率。臨床多采用腕踝針配合溫針灸[9]、中藥離子導(dǎo)入法[10]等其他療法治療肩周炎，治愈率均可達(dá)90%以上。

1.1.3 頸椎病 臨床應(yīng)用腕踝針治療頸椎病的報(bào)道多集中在以疼痛為主的神經(jīng)根型頸椎病，研究表明單獨(dú)使用腕踝針或結(jié)合其他治療均可顯著提高頸椎病的顯效率，并在減輕患者的自覺疼痛、改善患者的主觀癥狀方面優(yōu)于常規(guī)針刺治療[11]。封蕾[12]用腕踝針控制神經(jīng)根型頸椎病引起的上肢疼痛癥狀，大部分患者在埋針30 min內(nèi)見效，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12 h之久。

1.1.4 其他 臨床也有報(bào)道顯示腕踝針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎[13]、落枕[14]、網(wǎng)球肘[15]等引起的疼痛有效，蔡氏等[16]發(fā)現(xiàn)腕踝針對(duì)關(guān)節(jié)扭傷、骨折、肌肉撕裂等3種運(yùn)動(dòng)損傷均有較好的鎮(zhèn)痛效果，尤其對(duì)關(guān)節(jié)扭傷的鎮(zhèn)痛效果最為顯著。

1.2 內(nèi)科病癥

1.2.1 頭痛 臨床上腕踝針治療頭痛的研究多集中在偏頭痛治療。腕踝針治療偏頭痛后頭痛發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間以及疼痛程度均低于治療前[17]。此外，它對(duì)急性高原病性頭痛、頸性頭痛也有滿意療效，張振亞等[18]通過經(jīng)顱多普勒?qǐng)D譜(TCD)觀察腕踝針治療血管痙攣性頭痛，患者頭痛癥狀明顯改善，止痛療效也優(yōu)于單純藥物觀察組，TCD還顯示該治療可緩解腦血管痙攣，有效改善腦血管血流狀況。

1.2.2 帶狀皰癥后神經(jīng)痛 帶狀皰癥后神經(jīng)痛是帶狀皰癥最常見的并發(fā)癥，也是最常見的神經(jīng)病理性疼痛，臨床觀察腕踝針治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛有獨(dú)特療效，配合體針、皮內(nèi)針、刺絡(luò)放血療法均可提高治愈率[19-21]，對(duì)感染皰疹病毒的孕婦和腫瘤患者等特殊人群[22]，腕踝針也不失為一種安全有效的治療，可明顯縮短疼痛時(shí)間，避免不良反應(yīng)。

1.2.3 癌痛 針灸治療癌痛具有確切療效，是癌痛管理中不可或缺的手段。腕踝針緩解癌痛也有確切療效，且能充分發(fā)揮解毒增效的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)，改善患者生命質(zhì)量。用腕踝針治療存在癌癥疼痛的惡性腫瘤60例患者后發(fā)現(xiàn)腕踝針治療可提高3階梯鎮(zhèn)痛給藥的鎮(zhèn)痛效果，單獨(dú)腕踝針或聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥治療可提高癌癥疼痛患者的生命質(zhì)量[23]。葉富英[24]還發(fā)現(xiàn)腕踝針可用于癌痛中爆發(fā)痛管理，可減少阿片類藥物劑量，延長(zhǎng)疼痛持續(xù)緩解時(shí)間以及再次出現(xiàn)爆發(fā)痛的時(shí)間。

1.2.4 卒中后肩痛 腦卒中后患者多出現(xiàn)肩痛癥狀，常影響患者康復(fù)，腕踝針配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后肩痛也多見臨床報(bào)道。研究者用腕踝針配合運(yùn)動(dòng)療法、康復(fù)訓(xùn)練等治療該疼痛有效率可達(dá)90%以上[25-26]

1.3 婦產(chǎn)科疼痛 腕踝針治療婦科疼痛多見痛經(jīng)與急性乳腺炎的臨床報(bào)道。單獨(dú)應(yīng)用腕踝針[27]或配合其他療法[28]治療原發(fā)性痛經(jīng)可達(dá)到治愈或減輕癥狀的效果。用隨機(jī)對(duì)照研究[29]比較腕踝針、體針和止痛藥對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的治療發(fā)現(xiàn)其療效顯著，不僅即刻止痛效果明顯，而且在改善患者痛經(jīng)癥狀的客觀積分和主觀評(píng)分方面均具有較大優(yōu)勢(shì)，患者易于接受和堅(jiān)持治療。李蘭榮等發(fā)現(xiàn)腕踝針對(duì)急性乳腺炎疼痛有緩解疼痛的作用，進(jìn)而用腕踝針配合懸灸治療急性乳腺炎，結(jié)果提示患者疼痛評(píng)分明顯下降[30]。在產(chǎn)科，繆縉[31]等用腕踝針干預(yù)分娩鎮(zhèn)痛，30 min內(nèi)獲效，60 min效果顯著，鎮(zhèn)痛效果可維持整個(gè)產(chǎn)程，推測(cè)腕踝針通過促進(jìn)子宮鎮(zhèn)痛活性物質(zhì)(β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺)的產(chǎn)生而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可幫助分娩。此外，臨床也有報(bào)道稱腕踝針可治療無痛人流術(shù)后宮縮痛，且療效顯著[32]。

1.4 五官科病證 吳蔚等[33]比較腕踝針聯(lián)合西藥與單純用藥組治療Hunt綜合征耳道疼痛的療效后發(fā)現(xiàn)其止痛效果更快更持久，優(yōu)良率也明顯高于對(duì)照組。朱志敏[34]用腕踝針埋針法治療牙痛有效率可達(dá)100%，痊愈率達(dá)79.6%，與對(duì)照組比較治愈時(shí)間明顯縮短。

1.5 外科痛證 針刺用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛在國(guó)際上已有廣泛認(rèn)可，不僅能發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而且具有降低應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)胃腸功能并提高機(jī)體免疫力的作用[35]。腕踝針用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，范圍可涉及骨科手術(shù)，肝癌介入術(shù)后、腹腔鏡治療、肛腸疾病術(shù)后、燒傷換藥等多個(gè)方面[36]。李文龍等[37]發(fā)現(xiàn)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用腕踝針針刺聯(lián)合塞來昔布可減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物及圍手術(shù)期塞來昔布用量；曾科等[38]將腕踝針用于肝癌介入術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡組；劉春亮等[39]在麻醉前用腕踝針治療腹腔鏡膽囊術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛有效率可達(dá)96%，對(duì)術(shù)后切口疼痛和內(nèi)臟疼痛的緩解均有效，并能降低術(shù)后不良反應(yīng)，術(shù)前用腕踝針干預(yù)也證明其具超前鎮(zhèn)痛作用。

2 腕踝針鎮(zhèn)痛機(jī)制研究

腕踝針是第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院張心曙教授于1966—1975年間在用電刺激療法以神經(jīng)癥為主的疾病的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，受傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、耳針、穴位和針刺法的啟發(fā)，從實(shí)踐中逐步探索出來的一種獨(dú)具特色的針刺療法[40]。臨床實(shí)踐過程中我們發(fā)現(xiàn)腕踝針對(duì)各系統(tǒng)痛證效果顯著，上述臨床文獻(xiàn)均證實(shí)腕踝針在各類疼痛性疾病中具有較好的止痛作用，但是對(duì)腕踝針的鎮(zhèn)痛機(jī)制研究卻頗有爭(zhēng)議，通過對(duì)腕踝針相關(guān)的基礎(chǔ)理論和實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析，將分別從中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面探討腕踝針鎮(zhèn)痛機(jī)制。

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論 腕踝針創(chuàng)始人張心曙教授[40]認(rèn)為該作用機(jī)制是神經(jīng)反射的復(fù)雜調(diào)整作用，針刺通過刺激傳遞過程中各級(jí)神經(jīng)中樞的調(diào)整作用而發(fā)揮效應(yīng)；實(shí)驗(yàn)研究也多從腕踝針引起鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放方面驗(yàn)證該鎮(zhèn)痛效應(yīng)是神經(jīng)體液等多種因素參與下共同完成的復(fù)雜反應(yīng)過程。根據(jù)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)研究可從以下幾個(gè)方面回顧腕踝針鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究進(jìn)展

2.1.1 神經(jīng)化學(xué)機(jī)制 腕踝針鎮(zhèn)痛研究多從痛閾及其相關(guān)鎮(zhèn)痛遞質(zhì)方面入手。符仲華[41],李芳琴等[42]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腕踝針止痛機(jī)理與其提高受損局部痛閾，減低血清五羥色胺(5-HT)含量有關(guān)，表明腕踝針的鎮(zhèn)痛機(jī)理與神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)，但不排除神經(jīng)遞質(zhì)的參與；腕踝針治療原發(fā)性痛經(jīng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果[43]也推測(cè)腕踝針可能是通過抑制PGF2α(前列腺素F2α)釋放，促進(jìn)β-EP(β-內(nèi)啡肽)、NO及SP(P物質(zhì))等物質(zhì)緩解子宮痙攣，達(dá)到止痛的效果；有臨床試驗(yàn)[44]通過比較腕踝針治療前后患者血漿中β-EP和SP含量的變化后也證實(shí)腕踝針鎮(zhèn)痛機(jī)理確有神經(jīng)遞質(zhì)的參與。

2.1.2 神經(jīng)體液調(diào)節(jié) 根據(jù)腕踝針理論及鎮(zhèn)痛發(fā)揮特點(diǎn)，有學(xué)者[45]認(rèn)為這是一種非傷害性刺激，通過激活相應(yīng)感受器而產(chǎn)生針刺信號(hào)傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各級(jí)水平：一方面進(jìn)入疼痛通路的各個(gè)驛站，與來自痛源的信號(hào)發(fā)生相互作用，另一方面也激活了內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，從而阻斷通信號(hào)的繼續(xù)傳遞，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。也有人[46]認(rèn)為腕踝針的刺激是皮膚感受器產(chǎn)生的電位差沖動(dòng)，通過傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌變化，包括痛閾升高、內(nèi)啡肽及單胺類遞質(zhì)合成與釋放等，共同抑制傷害性信息傳遞從而起到鎮(zhèn)痛作用。

2.1.3 生物力學(xué)觀點(diǎn) 根據(jù)腕踝針的分區(qū)特點(diǎn)、針刺部位、鎮(zhèn)痛特點(diǎn)結(jié)合現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)研究，胡俠等[47]另辟蹊徑，從生物力學(xué)的角度推測(cè)腕踝針是通過針刺對(duì)皮下組織液壓的調(diào)節(jié)作用而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，該觀點(diǎn)認(rèn)為腕踝針刺入皮下不僅使得刺激信號(hào)沿著十二皮部經(jīng)絡(luò)循行路線上的交感神經(jīng)敏感線循行外，而且會(huì)引起皮下血管應(yīng)力變化、組織液壓波的形成與傳播引起疼痛部位的離子通道的變化，使得體內(nèi)機(jī)械波與化學(xué)波(孤立波)相互協(xié)調(diào)、相互震蕩而達(dá)到新的平衡狀態(tài)，從而引起鎮(zhèn)痛作用。

2.2 中醫(yī)理論 腕踝針是在傳統(tǒng)針灸理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的特色療法，延續(xù)了傳統(tǒng)針刺疏經(jīng)通絡(luò)，通調(diào)氣血的效應(yīng)機(jī)制，對(duì)疼痛類疾病發(fā)揮鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)。腕踝針療法將人體分為6個(gè)區(qū)，12個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)中醫(yī)三陰三陽(yáng)理論，其分區(qū)均與相應(yīng)的經(jīng)脈、皮部關(guān)系密切。其中皮部是十二經(jīng)脈之氣反映于體表的部位，也是絡(luò)脈之氣在散布之所在，與五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)、氣血都有密切的聯(lián)系，刺激皮部即可起到治療全身疾病的作用。腕踝針的十二個(gè)刺激點(diǎn)均位于腕踝關(guān)節(jié)附件，相當(dāng)于本部、根部，故可主治全身各部病癥。另外，腕踝針的十二個(gè)刺激點(diǎn)，均分布于經(jīng)線上，可看作是傳統(tǒng)腧穴的泛化與發(fā)展，并與十二絡(luò)穴位置大致相當(dāng)，淺刺這些部位的皮部，可以調(diào)整相應(yīng)經(jīng)脈之氣及其聯(lián)屬的臟腑功能，以達(dá)到祛邪扶正的目的[31.48]。

3 存在的問題與展望

從腕踝針的臨床實(shí)踐及相關(guān)研究報(bào)道來看，其治療疼痛類疾病有確切療效，與其他治療比較，它具有取穴簡(jiǎn)單、刺激量小、不要求針感、患者易耐受的優(yōu)勢(shì)，非常適合用于臨床各類疼痛管理。目前研究多以臨床觀察報(bào)道為主，涉及的基礎(chǔ)理論的研究和探討相對(duì)較少，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究更是存在較大空缺?，F(xiàn)有文獻(xiàn)資料中關(guān)于腕踝針治療痛癥的臨床研究也多限于單純的療效觀察，大部分為回顧性病例分析，缺乏前瞻性的實(shí)驗(yàn)研究及作用機(jī)制的研究，且其中的臨床試驗(yàn)多存在治療方案設(shè)計(jì)不合理、樣本量過小、對(duì)照不全、隨機(jī)或盲法實(shí)施不當(dāng)?shù)炔蛔?，并不能提供高質(zhì)量的循證依據(jù)，相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[49]的結(jié)論也多為“療效不確定”或證據(jù)等級(jí)偏低，這可能與研究的方法學(xué)方面存在的不足有關(guān)。為使腕踝針在臨床實(shí)踐中得到進(jìn)一步推廣應(yīng)用，我們以后的研究應(yīng)側(cè)重從前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中探索高質(zhì)量的循證依據(jù)，并從理論探討性的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)研究中明確腕踝針發(fā)揮效應(yīng)的理論機(jī)制。

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ClinicalApplicationandMechanismAnalysisofWrist-ankleAcupunctureagainstPain

Ma Lisha1, Zhou Qinghui2

(1ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China;2TheSecondMilitaryUniversity,Shanghai200433,China)

Pain is one of the most common signs in clinical, and wrist-ankle acupuncture has showed a unique superiority in pain management. This article reviewed and summarized relevant medical literature about wrist-ankle acupuncture for pain diseases, focusing on the clinical effect mechanism research and present problems in research process. The paper aims to provide reference for further clinical promotion and research of wrist-ankle acupuncture.

Wrist-ankle acupuncture; Pain; Analgesia; Review

上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(2014—2016年)(ZY3-CCCX-3-3013)——腕踝針對(duì)腰痛止痛作用的針刺點(diǎn)和針刺法特異性研究

馬莉莎(1990.07—)，女，2014級(jí)在讀碩士研究生，研究方向：腕踝針治療痛癥，E-mail：mls9071@163.com

周慶輝(1965.09—)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥與針灸治療；腕踝針療法的應(yīng)用、推廣及其作用機(jī)制的研究，E-mail：jcimzqh@163.com

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A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.070

(2016-08-25收稿 責(zé)任編輯：徐穎)