黃奕奕 沈 翔 張淑云

1.津市市人民醫(yī)院，湖南津市 415400； 2.長沙市第四醫(yī)院，湖南長沙 410006

隨著醫(yī)療及生活水平提高，中國人口平均壽命越來越長，老年人的數(shù)量呈明顯上升趨勢(shì)，逐步進(jìn)入了老齡化社會(huì)。Anderson[1]研究發(fā)現(xiàn)老年患者最常見的骨折為髖部骨折，其發(fā)病率隨著年齡的增長而上升。老年髖部骨折患者經(jīng)歷了至少是同齡人群兩倍以上的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中肺部感染的貢獻(xiàn)值較大[2]，醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬在臨床治療前后對(duì)可能并發(fā)肺部感染及其影響因素有科學(xué)而充分的認(rèn)知顯得尤為必要。該研究2009年1月—2013年12月對(duì)湖南津市地區(qū)老年髖部骨折患者圍手術(shù)肺部感染進(jìn)行了危險(xiǎn)因素的研究，以期找出高危因素和風(fēng)險(xiǎn)控制的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖南津市地區(qū)老年髖部骨折患者197 例，其中男96例，女101 例，年齡最大95 歲，最小60 歲，平均(68.86±13.45)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞60 歲；②患者行手術(shù)治療；③無病理性骨折；④受傷前無感染性疾病。受傷到手術(shù)時(shí)間最短為4 h，最長為32 d，平均（7.9±4.4）d。手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換61 例；內(nèi)固定136例。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[3]。該組患者197 例中出現(xiàn)圍手術(shù)期肺部感染42 例（21.3%）為肺部感染組，余未發(fā)生肺部感染155 例（78.7%）為無肺部感染組。

1.2 研究方法

根據(jù)病歷了解患者的現(xiàn)病史、既往史、健康狀況、各項(xiàng)生化檢查及患者的診療經(jīng)過等；制作表格統(tǒng)一記錄患者的性別，吸煙史，糖尿病史，骨折類型，受傷至手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、年齡、體重指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、手術(shù)時(shí)間和輸血量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 進(jìn)行多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)數(shù)資料單因素分析

有吸煙史，合并糖尿病，受傷至手術(shù)時(shí)間＞7 d 的患者易發(fā)生肺部感染（P＜0.05）；而患者性別，骨折類型，麻醉方式與肺部感染無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

表1 老年髖部骨折患者術(shù)后肺部感染的計(jì)數(shù)資料單因素分析（例）

2.2 計(jì)量資料單因素分析

感染組患者年齡明顯較高，血紅蛋白較低，手術(shù)時(shí)間較長，與未感染組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者體重指數(shù)，白蛋白和輸血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 老年髖部骨折患者術(shù)后肺部感染的計(jì)量資料單因素分析(±s)

表2 老年髖部骨折患者術(shù)后肺部感染的計(jì)量資料單因素分析(±s)

年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）血紅蛋白(g/L)白蛋白(g/L)手術(shù)時(shí)間(h)輸血量(mL)因素72.47±8.64 22.82±3.27 97.37±18.22 38.84±4.17 2.965±1.45 526.83±239.46肺部感染組61.93±10.26 22.37±2.98 127.4±14.83 38.55±4.31 1.07±0.58 522.15±3.7.14無肺部感染組3.888 0.869 4.973 0.757 4.264 0.987 0.047 0.4666 0.036 0.497 0.032 0.632 t 值 P 值

2.3 多因素分析

患者吸煙史，合并糖尿病，受傷至手術(shù)時(shí)間，年齡，血紅蛋白，手術(shù)時(shí)間是老年髖部骨折患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 老年髖部骨折患者術(shù)后肺部感染的多單因素分析

3 討論

現(xiàn)在大量的研究已經(jīng)證實(shí)[5]老年人髖部骨折患者與未發(fā)生骨折的人群比較，死亡率明顯增加：大約10%的髖部骨折病人會(huì)在1 個(gè)月內(nèi)死亡，約1/3 的病人在12 個(gè)月內(nèi)死亡。林岳平指出[6]：肺部感染、 心腦血管意外是導(dǎo)致髖部骨折圍手術(shù)期病死率的兩大主要原因。該研究結(jié)果顯示：年齡，吸煙史，糖尿病，血紅蛋白，受傷至手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間是老年髖部骨折患者發(fā)生肺部感染的高危因素。

3.1 肺部感染的高危因素分析

3.1.1 年齡和吸煙史 夏玉珍[7]對(duì)老年髖部骨折的研究發(fā)現(xiàn)患者在接受治療后，肺部感染與年齡成正相關(guān)。其原因可能如下[8]：①高齡患者肺的順從性差，肺活量減少，殘氣量增加，加之骨折后長期臥床，使呼吸道分泌物難以咳出，淤積于中小氣道中成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，易導(dǎo)致積性肺炎的發(fā)生。②老年人腦細(xì)胞功能的減退對(duì)缺氧或高碳酸血癥的敏感性減弱，極易導(dǎo)致呼吸功能的異常。③有長期吸煙史高齡患者小氣道狹窄，且粘液纖毛以及咳嗽反射對(duì)異物的清除率降低，肺部的通透功能降低，呼吸道黏液分泌增多，易導(dǎo)致肺部感染。

3.1.2 糖尿病及血紅蛋白 老年人由于機(jī)體各個(gè)臟器功能減退，多合并慢性疾病，特別是血紅蛋白含量較低時(shí)，機(jī)體抵抗力大幅下降，易發(fā)生感染。糖尿病患者可能與血糖以及組織內(nèi)的糖含量增多，對(duì)脂肪代謝產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致甘油產(chǎn)物逐漸增加，給細(xì)菌提供豐富營養(yǎng)，利于其生長和繁殖有關(guān)；免疫功能較低，粒細(xì)胞趨化功能和吞噬功能變?nèi)?，殺菌能力?duì)比健康患者顯著降低；抗體減少，引發(fā)局限型呼吸道免疫缺陷，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生感染；HbAlc 升高，氧解離造成困難會(huì)引發(fā)組織缺氧，還會(huì)造成肺毛細(xì)血管的基底膜因肥厚促使彌散距離發(fā)生延長，同時(shí)毛細(xì)血管床減少，肺表面活性降低引發(fā)通氣和血流的比例失調(diào)，加重組織缺氧，在此狀態(tài)下，更易導(dǎo)致肺部感染[9]。該研究與報(bào)導(dǎo)相符，感染組患者的血紅蛋白值和糖尿病病史與非感染組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此強(qiáng)調(diào)術(shù)前糾正貧血對(duì)于預(yù)防肺部感染有重要的意義；糖尿病病史是不可控因素，至于術(shù)前血糖水平的控制是否有利于預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生，需進(jìn)一步取證分析。

3.1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)時(shí)間 Tzimas[10]指出髖部骨折并發(fā)肺部感染對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有明顯的差異性。Mouzopoulos[11]研究認(rèn)為，一般在創(chuàng)傷后3 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可明顯降低患者手術(shù)并發(fā)癥。目前普遍認(rèn)為：早期手術(shù)有利于減少疼痛和并發(fā)癥，提高患者存活率。而另外部分研究認(rèn)為[12]急診手術(shù)不利于老年患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，提出“適當(dāng)延遲手術(shù)”治療方案，較急診手術(shù)治療者術(shù)后并發(fā)癥明顯降低。髖部骨折后引起的全身炎性反應(yīng)(SIRS)與并發(fā)癥和死亡的關(guān)系正越來越引起人們的重視。Sun 等[13]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)老年人髖部骨折后炎性因子的升高是并發(fā)癥和高死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 他們還通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折大鼠的全身及局部炎癥因子水平與器官損害程度呈正相關(guān)，并且通過損傷控制策略(DCO)能夠使炎性因子水平及器官損害程度降低。損傷控制外科學(xué)研究的一個(gè)主要問題就是如何抑制過度的炎癥反應(yīng)，減輕二次損傷。在該組病例中，在7 d 內(nèi)手術(shù)患者的肺部感染率明顯低于超過7 d 手術(shù)治療的患者，但1 周內(nèi)手術(shù)與急診手術(shù)患者是否有差異還需進(jìn)一步證實(shí)。研究認(rèn)為：適當(dāng)延遲手術(shù)（1 周左右）能夠延緩患者的二次打擊，同時(shí)有充足的時(shí)間完善術(shù)前準(zhǔn)備，利于降低肺部感染的發(fā)生率；該實(shí)驗(yàn)同時(shí)證實(shí)手術(shù)時(shí)間長短是術(shù)后肺部感染的高危因素，故術(shù)前手術(shù)策略和器械的完善以及術(shù)中人員默契的配合縮短手術(shù)操作時(shí)間凸顯十分重要。

3.2 肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)控制

綜上，通過對(duì)197 例高齡髖部骨折術(shù)后發(fā)生肺部感染的高危因素分析認(rèn)為：①一旦發(fā)生髖部骨折，應(yīng)盡早到醫(yī)院就診，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，縮短術(shù)前等待時(shí)間，切勿耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。②圍手術(shù)期處理：高齡髖部骨折患者往往合并有多種內(nèi)科疾病，治療中應(yīng)當(dāng)對(duì)復(fù)合疾病給予充分認(rèn)識(shí)，聯(lián)合相關(guān)科室會(huì)診制定合理的治療方案；基本營養(yǎng)支持、糾正貧血；預(yù)防性使用抗生素等。③手術(shù)處理：盡可能選擇閉合復(fù)位，減少患者出血量，并在短時(shí)間內(nèi)完成內(nèi)固定物安裝；當(dāng)出血量較大時(shí)，應(yīng)行積極輸血治療，該試驗(yàn)證實(shí)輸血不會(huì)增加患者的感染率。④術(shù)后積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，適宜的空氣環(huán)境、肺活量的鍛煉、口腔護(hù)理、促進(jìn)排痰等可有效降低肺部感染率。

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