曾昭球

廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東廣州 510317

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)慢性、對稱性破壞、滑膜炎和血管翳形成為特征的自身免疫性疾病，該病主要好發(fā)于中年女性，如不能得到及時控制與治療將會造成終身殘疾[1]。目前臨床上主要以甲氨喋呤及益賽普聯(lián)合應(yīng)用進行治療為主，但是對于重癥患者該療法有起效慢、效果不明顯等缺點，近年來有研究發(fā)現(xiàn)沙利度胺可以有效防止血管再生，骨質(zhì)溶解等[2]。該院通過對2011年5月—2013年4月收治的病人進行分組研究，旨在評價沙利度胺與甲氨喋呤及益賽普聯(lián)合應(yīng)用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者48 例，隨機分為兩組，其中觀察組24 例，男性7 例，女性17 例，年齡（43.1±3.7）歲，病程（5.1±1.7）年，對照組24 例，其中男性11 例，女性13 例，年齡（44.3±4.1）歲，病程（4.9±1.9）年，兩組患者均為確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，且入院時DAS28 評分均為高度患者，該研究經(jīng)與患者溝通得到患者知情同意，且通過該院倫理委員會審批。

1.2 方法

所有患者均接受益賽普（國藥準字S20050058 ） 50 mg 皮下注射，1 次/周，同時口服甲氨蝶呤片（國藥準字h19983205）10 mg 1 次/周，觀察組在開始時給予沙利度胺（國藥準字H32026129）口服，從小劑量（50 mg/d）開始，依患者耐受程度緩慢加量，直至150 mg/d。每月門診復(fù)查1 次，隨訪內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)疼痛、疲勞程度模擬評分（VAS)和紅細胞沉降率（ESR)，根據(jù)這4 個數(shù)據(jù)計算得出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動性評分（DAS28），同時檢測類風(fēng)濕因子(RF)的水平，6 個月后檢查復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效評價標準

復(fù)發(fā)：6 個月后復(fù)查時DAS28 評分與益賽普治療時所達到的DAS28 最低值相比增加2 分或以上，或達到治療前DAS28 分值的80%[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差形式（±s）表示，兩組關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、腫脹數(shù)、VAS、CRP、ESR 及RF比較使用t 檢驗，計數(shù)資料復(fù)發(fā)情況比較使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DAS28 評分比較

觀察組DAS28 評分明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表2 兩組患者治療后各指標變化比較（±s）

表2 兩組患者治療后各指標變化比較（±s）

注：觀察組（n＝1）；對照組（n＝2）。

關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（個）關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（個）VAS（分）ESR（mm/h）RF（IU/mL）觀察項目16.1±5.9 16.2±5.7 19.7±7.3 19.5±7.1 7.6±3.1 7.9±3.2 53.5±22.9 54.1±22.7 60.2±15.2 61.1±15.0治療前12.1±3.2 13.4±4.4 17.3±5.9 18.1±6.2 5.7±2.3 6.1±2.7 38.5±19.0 44.6±20.1 55.3±14.2 57.8±14.9治療1 個月10.3±2.7 12.1±2.5 13.3±3.7 15.9±4.2 4.5±2.1 5.5±2.5 29.1±15.9 39.6±17.9 47.9±10.7 52.1±13.6治療2 個月7.5±2.1 9.2±2.7 9.2±2.4 12.3±3.3 3.4±1.3 4.7±2.3 20.2±11.7 31.7±15.5 41.7±7.6 50.5±11.6治療3 個月4.1±1.1 7.9±2.8 6.5±2.0 10.5±2.9 3.1±1.1 3.9±2.0 17.6±9.1 27.5±13.1 35.8±6.1 49.1±9.9治療4 個月2.1±1.0 5.4±2.3 3.7±1.9 7.2±2.7 2.4±0.7 3.3±1.7 15.4±7.9 24.1±11.1 32.7±6.9 47.2±7.9 1.9±0.7 3.2±1.7 2.4±1.1 4.3±1.5 1.7±0.3 2.9±1.5 13.9±6.7 20.5±9.4 30.1±5.5 44.3±7.2治療5 個月 治療6 個月

表1 兩組患者DAS28 評分比較

2.2 兩組患者治療后各指標變化比較

觀察組關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、腫脹數(shù)、VAS、CRP、ESR 及RF 降低程度均明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者6 個月后復(fù)發(fā)比較

6 個月后，觀察組復(fù)發(fā)2（8.3%）例，對照組復(fù)發(fā)4（16.7%）例，兩組患者復(fù)發(fā)情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為一種特殊類型的自身免疫性疾病，其基本病理特征為慢性滑膜炎和血管翳形成，發(fā)展至后期還會有軟骨的溶解[4]。目前臨床治療方面主要以消除炎癥，減輕晨僵、關(guān)節(jié)腫脹和抑制血管翳形成，減少骨關(guān)節(jié)的破壞為主，所以多使用甲氨蝶呤和益賽普聯(lián)合應(yīng)用進行治療[5]。甲氨蝶呤是體液免疫抑制藥物藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，使得嘌呤合成受阻[6]。從而減少胸腺嘧啶的合成，減少中性粒細胞合成炎癥因子，從而消除炎癥反應(yīng)[7]。有研究顯示，益賽普可以競爭性的與血中TNF-α 結(jié)合，而TNF-α 是公認的在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的一個重要炎性介質(zhì)[8]。其參與的多種炎性反應(yīng)可以直接對骨質(zhì)進行破壞，益賽普阻止其與細胞膜表面TNF 受體結(jié)合，減輕炎癥反應(yīng)，經(jīng)過12 個月的治療后觀察組ESR 降低為 （30±11）mm/h，遠遠強于對照組的（80±24）mm/h[9]。甲氨蝶呤和益賽普聯(lián)合應(yīng)用可以從根本上減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者癥狀，但是有研究顯示，其起效較慢，降低血液內(nèi)炎癥因子作用較弱[10]。沙利度胺屬于谷氨酸衍生物，饒詠梅等學(xué)者[7]的研究表明，沙利度胺可以直接引起外周血單核細胞凋亡，從而減少TNF-α 等炎癥因子的釋放，同時其可以提高T 細胞和自然殺傷細胞的數(shù)量，增加細胞免疫的作用[11]。沙利度胺還可以抑制血管翳的形成，主要通過抑制對堿性成纖維細胞因子(bFGF)、胰島素樣生長因子-1 和FGF- 2 的表達來實現(xiàn)[12]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，使用了沙利度胺的觀察組的患者的DAS28 評分于第1 個月復(fù)查是即開始降低，于用藥后3 個月出現(xiàn)明顯降低，且降低程度始終高于僅使用甲氨蝶呤和益賽普的對照組，說明加用沙利度胺可以有效提高甲氨蝶呤和益賽普的療效。在減輕癥狀方面，觀察組在用藥后4 個月疼痛或腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)明顯減少，有部分患者全身僅3 個左右關(guān)節(jié)疼痛，且兩組患者關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、 腫脹數(shù)、VAS、CRP、ESR 及RF 降低程度均明顯優(yōu)于對照組，說明沙利度胺殺滅外周血單核細胞的作用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中能有效降低血液中炎癥因子濃度，并減輕患者癥狀。6 個月后，觀察組復(fù)發(fā)2（8.3%）例，對照組復(fù)發(fā)4（16.7%）例，兩組患者復(fù)發(fā)情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，加用了沙利度胺的觀察組復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于對照組。

綜上所述，沙利度胺與甲氨喋呤及益賽普聯(lián)合應(yīng)用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效好，可以明顯改善患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀，并降低血液內(nèi)炎癥因子含量，復(fù)發(fā)情況少，值得在臨床上予以推廣。

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