玄中乾，萬(wàn)鼎銘，劉長(zhǎng)鳳，李貴平，李 潺，張麗英，韋瑩瑩，何海燕，柳 飛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，河南 鄭州450052)

目前異基因造血干細(xì)胞移植是治愈急性白血病最有效的方法。骨髓移植需要硬膜外麻醉后在髂后上棘及髂前上棘，雙側(cè)多點(diǎn)、多方向、分層次穿刺，抽取骨髓液600 ～800 mL，術(shù)中需回輸自體血［1］，供者損傷大，恐懼感明顯，依從性差;而外周血造血干細(xì)胞采集簡(jiǎn)便易行、安全有效，并能獲得更快的造血和免疫重建等優(yōu)勢(shì)。因此，異基因外周血造血干細(xì)胞移植基本上取代了異基因骨髓移植成為異基因移植的主要方式。應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF)對(duì)血緣供者進(jìn)行動(dòng)員并采集外周血干細(xì)胞已廣泛應(yīng)用于臨床，血緣供者的近期及遠(yuǎn)期的不良事件、安全性和有效性引起了人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。本文對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院造血干細(xì)胞移植中心2003年7月至2014年7月185 例急性白血病異基因外周血造血干細(xì)胞移植血緣供者干細(xì)胞動(dòng)員和采集進(jìn)行回顧性研究及長(zhǎng)期隨訪，探討血緣供者rhG-CSF 動(dòng)員后外周血造血干細(xì)胞采集數(shù)量和近期不良事件及遠(yuǎn)期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組2003年7月至2014年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院造血干細(xì)胞移植中心進(jìn)行干細(xì)胞采集的185 例急性白血病異基因外周血造血干細(xì)胞移植血緣供者。其中男性供者95 例，女性供者90 例，中位年齡31(13 ～63)歲，中位體質(zhì)量61(29 ～89)kg。

1.2 研究方法

1.2.1 血緣供者干細(xì)胞動(dòng)員 185 例血緣供者均皮下注射rhG-CSF 5 ～10 μg·kg-1·d-1，q12 h，07:30及19:30 各1 次，連續(xù)動(dòng)員4 ～6 d 采集外周血造血干細(xì)胞。每天檢測(cè)血緣供者血常規(guī)及形態(tài)學(xué)分類。

1.2.2 血緣供者干細(xì)胞采集及檢測(cè) 通常于rhGCSF 動(dòng)員第5 天應(yīng)用COBE Spectra 血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血干細(xì)胞。若rhG-CSF 動(dòng)員第4 天，外周血白細(xì)胞≥40 ×109·L-1，形態(tài)學(xué)分類單個(gè)核細(xì)胞(包括單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、原幼細(xì)胞)≥20%時(shí)，亦可立即進(jìn)行外周血干細(xì)胞采集，以防細(xì)胞老化。采集后取干細(xì)胞混懸液1 mL 計(jì)數(shù)單個(gè)核細(xì)胞數(shù)(mononuclear cell，MNC)、CD34+細(xì)胞數(shù)。

1.2.3 預(yù)防低鈣血癥 在外周血干細(xì)胞采集時(shí)，血細(xì)胞分離機(jī)每循環(huán)1 500 ～2 000 mL 外周血于血液回輸穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)遠(yuǎn)端肢體靜脈同時(shí)持續(xù)輸注質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%葡萄糖酸鈣10 mL，預(yù)防干細(xì)胞采集過(guò)程中回輸過(guò)量的枸櫞酸鈉抗凝劑引起的血緣供者低鈣血癥及手足搐搦。

1.2.4 血緣供者造血干細(xì)胞動(dòng)員及采集前后不良事件調(diào)查 按WHO 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］記錄血緣供者出現(xiàn)的不良事件及其消失時(shí)間、緩解方式。血緣供者采集后第1、3、7 天行血常規(guī)檢查，觀察血常規(guī)恢復(fù)情況，并長(zhǎng)期隨訪血緣供者生活質(zhì)量、身體健康狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用±s 表示，比較采用成組資料t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 外周血常規(guī)變化 血緣供者外周血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、CD34+在動(dòng)員前后改變?nèi)绫? 所示。血緣供者干細(xì)胞動(dòng)員前白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(6.16 ±1.58)×109·L-1，血緣供者采集時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(41. 55 ±9.77)×109·L-1，是動(dòng)員前6.75(4.18 ～10.87)倍(P＜0.05)。CD34+細(xì)胞比例干細(xì)胞動(dòng)員前(0. 02 ±0.01)%，采集前為(0.19 ±0.17)% (P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 動(dòng)員前后血緣供者血細(xì)胞及CD34 +比例變化

2.2 血緣供者干細(xì)胞采集 血緣供者動(dòng)員第5 天開(kāi)始干細(xì)胞采集，干細(xì)胞混懸液MNC 為(247.61 ±105.99)×108，CD34+細(xì)胞為(3.54 ±3.42)×108，94.1%(174/185)的血緣供者獲得目標(biāo)數(shù)量的干細(xì)胞;4 例血緣供者動(dòng)員第4 天行外周血干細(xì)胞采集;6 例血緣供者第6 天行第2 次外周血干細(xì)胞采集;1 例血緣供者行第2 次采集后加骨髓干細(xì)胞采集。

血緣供者干細(xì)胞采集后1 周血象基本恢復(fù)正常。僅1 例血緣供者觀察到血小板持續(xù)偏低，2 個(gè)月后恢復(fù)正常。血緣供者干細(xì)胞采集后第1、3、7 天血常規(guī)變化見(jiàn)表2。

表2 血緣供者干細(xì)胞采集后血常規(guī)變化

2.3 血緣供者不良事件及隨訪 按WHO 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，血緣供者動(dòng)員時(shí)出現(xiàn)1 ～2 級(jí)的頭痛、腰背困痛、四肢痛、全身痛、疲乏、失眠、惡心、發(fā)熱、食欲下降、心悸、頭暈、鼻塞、腹瀉、鼻部皰疹等不良反應(yīng)，未發(fā)生3 ～4 級(jí)不良事件(表3)。血緣供者采集時(shí)除了大靜脈穿刺失敗，主要不良事件為采集過(guò)程中低鈣血癥表現(xiàn)，如口周和指尖麻木、手足抽搐等，經(jīng)預(yù)防性持續(xù)靜脈輸注葡萄糖酸鈣，低鈣癥狀發(fā)生率降為3.2%，無(wú)手足抽搐發(fā)生;所有血緣供者的不良反應(yīng)均可耐受，無(wú)一例供者因不良反應(yīng)終止干細(xì)胞動(dòng)員或采集。其中6 例血緣供者應(yīng)用曲馬多止痛;停止rhG-CSF 動(dòng)員后1 d，上述癥狀明顯減輕，3 d 后，上述癥狀均消失。血緣供者動(dòng)員過(guò)程中不良事件發(fā)生率見(jiàn)表3。185 例血緣供者均未發(fā)生脾臟破裂、心絞痛、心肌梗死、結(jié)膜炎、血栓形成等重大不良事件。隨訪11 a 血緣供者健康狀況良好，無(wú)與動(dòng)員及采集相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

血緣供者的安全是保證異基因造血干細(xì)胞移植順利完成的前提，采集足夠數(shù)量的外周血造血干細(xì)胞是移植成功的關(guān)鍵。本研究對(duì)185 例急性白血病異基因外周血造血干細(xì)胞移植血緣供者干細(xì)胞采集數(shù)量和近期不良事件及遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。

表3 血緣供者動(dòng)員中的1 ～2 級(jí)不良事件發(fā)生率

本研究采用rhG-CSF 5 ～10 μg·kg-1·d-1每天給藥2 次的動(dòng)員方案，于動(dòng)員第5 天采集外周血干細(xì)胞，94.1%(174/185)血緣供者獲得目標(biāo)數(shù)量的干細(xì)胞，以受者體質(zhì)量計(jì)，HLA 全相合移植供者提供的外周血干細(xì)胞混懸液總MNC 劑量以(2 ～4)×108·kg-1為標(biāo)準(zhǔn)，總CD34+細(xì)胞劑量以(2 ～4)×106·kg-1為標(biāo)準(zhǔn);HLA 單倍體相合移植供者提供的外周血干細(xì)胞混懸液總MNC 劑量以(4 ～6)×108·kg-1為標(biāo)準(zhǔn)，總CD34+細(xì)胞劑量以(4 ～6)×106·kg-1為標(biāo)準(zhǔn);與梁賾隱等［3］研究應(yīng)用rhG-CSF 5 μg·kg-1·d-1動(dòng)員并于第5 天采集的結(jié)果相似;Stroncek 等［4］關(guān)于rhG-CSF劑量動(dòng)力學(xué)研究顯示，CD34+細(xì)胞的峰值在動(dòng)員第5、6 天出現(xiàn)，之后CD34+細(xì)胞數(shù)顯著下降，第5 天采集物中CD34+細(xì)胞數(shù)多于第4 天;另外，由于rhG-CSF 的半衰期為3 ～4 h，每天給藥2 次的方案動(dòng)員效果優(yōu)于每天1 次給藥［5-7］。

干細(xì)胞動(dòng)員過(guò)程中血緣供者常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛、腰背困痛、四肢痛、全身痛發(fā)生率為94.6%，其中6例應(yīng)用曲馬多止痛，疼痛的發(fā)生與rhG-CSF 的劑量有密切關(guān)系，劑量越大，疼痛發(fā)生率越高，其發(fā)生機(jī)制與干細(xì)胞動(dòng)員劑rhG-CSF 導(dǎo)致骨髓造血細(xì)胞迅速增加及外周血白細(xì)胞數(shù)增高引起的高黏滯狀態(tài)有關(guān)，亦可能與rhG-CSF 動(dòng)員劑影響成骨細(xì)胞的活性有關(guān);當(dāng)rhGCSF 劑量≥8.8 μg·kg-1·d-1時(shí)，疼痛程度明顯增高［8-9］。每天2 次給藥較每天1 次給藥疼痛發(fā)生率及程度降低;其次，還有疲乏、失眠、發(fā)熱、鼻塞等異體蛋白反應(yīng)所致流感樣癥狀，未做特殊處理，均可自行緩解。未發(fā)生白細(xì)胞高黏滯狀態(tài)引起的血栓、栓塞、脾臟破裂，心絞痛及心肌梗死、結(jié)膜炎等嚴(yán)重事件。

采集過(guò)程中血緣供者低鈣血癥是常見(jiàn)的不良事件，表現(xiàn)為口周和指尖麻木、手足抽搐等癥狀。本中心采用靜脈補(bǔ)鈣干細(xì)胞采集過(guò)程中低鈣血癥發(fā)生率:口周和指尖麻木3.2%、無(wú)手足抽搐發(fā)生。如果出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)增加葡萄糖酸鈣的劑量，低鈣癥狀迅速緩解。與黎緯明等［10］報(bào)道相一致。

血緣供者采集時(shí)白細(xì)胞較干細(xì)胞動(dòng)員前升高約6.75(4.18 ～10.87)倍，停止動(dòng)員后3 d 血緣供者白細(xì)胞基本恢復(fù)至正常水平;H?lig 等［11］報(bào)道，可觀察到供者白細(xì)胞持續(xù)偏低，但無(wú)臨床意義。血緣供者干細(xì)胞采集后血小板較采集前明顯下降，與造血干細(xì)胞分離過(guò)程中血小板破壞及大量血小板被采集到單個(gè)核細(xì)胞懸液中有關(guān);采集后1 周血緣供者血小板逐漸恢復(fù)至正常水平，與翁建宇等［12］研究結(jié)果一致。僅1 例血緣供者觀察到血小板持續(xù)偏低，2 個(gè)月后恢復(fù)正常。

本中心隨訪血緣供者11 a 間，均無(wú)與干細(xì)胞動(dòng)員相關(guān)的白血病、實(shí)體腫瘤及心腦血管病等重大疾病發(fā)生。Halter 等［13］在多中心EBMT 的研究中報(bào)道，51 024例供者(27 770 例骨髓，23 254 外周血)中發(fā)生了20 例惡性血液疾病(8 例骨髓，12 例外周血)，比同年齡正常人群的發(fā)生數(shù)還要低。H?lig 等［11］報(bào)道，3 928例非血緣供者中大多數(shù)供者健康水平良好或非常良好，12 例(0.3%)出現(xiàn)惡性疾病。MD Anderson癌癥中心追蹤了281 例外周血造血干細(xì)胞移植供者＞3 a，無(wú)一例發(fā)生惡性血液病。Rinaldi 等［14］報(bào)道，190例供者中，1 例患肌萎縮側(cè)索硬化(死亡)，1 例患混合結(jié)締組織炎，1 例患意義未名的單克隆丙種球蛋白病，1 例Epstein-Barr 病毒復(fù)發(fā)，1 例患深靜脈血栓形成，1例患結(jié)腸癌合并轉(zhuǎn)移(死亡)，1 例患乳腺癌，1 例患甲狀腺濾泡狀癌，1 例患缺血性心肌病，1 例患甲狀腺乳頭狀癌，1 例患肺結(jié)節(jié)病，1 例患面部鱗癌，無(wú)血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生。但Bennett 等［15］及Makita 等［16］的研究顯示血緣供者與白血病的發(fā)生有相關(guān)性。Cavallaro等［17］的研究顯示，骨髓移植后有高達(dá)0.4%的供者出現(xiàn)與全身麻醉有關(guān)的威脅生命的并發(fā)癥，包括嚴(yán)重的低血壓、心臟驟停、金黃色葡萄球菌敗血癥、骨髓炎、嚴(yán)重的虛弱、需要異體輸血的出血、發(fā)熱及穿刺部位持續(xù)疼痛。而外周血造血干細(xì)胞移植采集簡(jiǎn)便易行、安全有效，并能獲得更快的造血和免疫重建等優(yōu)勢(shì)。因此，異基因外周血造血干細(xì)胞移植基本上取代了異基因骨髓移植成為異基因移植的主要方式。

急性白血病異基因外周血造血干細(xì)胞移植血緣供者動(dòng)員采集無(wú)明顯的近期不良事件及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，在整個(gè)過(guò)程施行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制措施，如移植前進(jìn)行完備的檢查排除血緣供者潛在疾病，在干細(xì)胞動(dòng)員采集過(guò)程中應(yīng)用熟練人員進(jìn)行仔細(xì)操作、嚴(yán)密觀察，捐獻(xiàn)后對(duì)血緣供者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，是血緣供者安全性的重要保證。血緣供者非常高的安全性為非血緣移植供者提供可靠的安全保障依據(jù)，減少恐懼感，降低反悔率。

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