雷 杰 金鳳斌

遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院婦科，遼寧錦州 121000

子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，30～50 歲好發(fā)[1]。肌瘤過大(直徑＞10 cm 或子宮大如12 孕周以上)，曾被認(rèn)為不適合腹腔鏡手術(shù)[2]，隨著技術(shù)和設(shè)備的進步，不但可以手術(shù)，而且新術(shù)式不斷出現(xiàn)。該院作為遼西地區(qū)腹腔鏡診治中心，自1998年引入腹腔鏡技術(shù)，至今已獨立完成各類婦科手術(shù)近萬例。2010—2013年開始開展腹腔鏡下原位旋切法核除巨大子宮肌瘤，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院開展的巨大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)45 例，其中隨機選擇原位旋切法核除子宮肌瘤22 例（研究組），隨機選擇子宮肌瘤傳統(tǒng)核除術(shù)23 例（對照組）。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：非絕經(jīng)期婦女，病史采集及婦科體檢完備，均經(jīng)超聲和（或）MRI 證實單發(fā)非粘膜下子宮肌瘤，瘤體直徑＞10 cm。已排除粘膜下肌瘤2例，多發(fā)肌瘤1 例，可疑惡變1 例，其他禁忌癥3 例，并無其他主觀排除因素。術(shù)者均有300 例以上類似手術(shù)經(jīng)驗。兩組樣本中如年齡：研究組（45±5.8）歲，對照組（44±6.2）歲，營養(yǎng)狀況（均為良好），肌瘤大小研究組（11.8±2.1）cm,研究組（12.1±2.3）cm，肌瘤分布部位（均為非粘膜下）等因素的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該研究不涉及倫理學(xué)及利益沖突。

1.1 手術(shù)共同步驟

麻醉方式采用氣管插管全麻。

常規(guī)步驟患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿，下舉宮器。建立氣腹，設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12 mmHg，于臍孔上緣穿入10 mmTrocar，放置300 角腹腔鏡，觀察有無粘連，肌瘤位置、大小及是否多發(fā)。于下腹部左右側(cè)及恥骨上分別穿入10 mm、5 mm、5 mmTrocar，左下腹的Trocar 位置可根據(jù)肌瘤部位大小進行調(diào)整。

術(shù)中干預(yù)于肌瘤和子宮交界處注入稀釋的垂體后葉素及縮宮素（垂體后葉素2 U + 縮宮素10 U + 生理鹽水3.7 mL），同時靜脈滴注縮宮素10 U,觀察子宮收縮情況。

1.2 手術(shù)核心步驟

研究組（原位旋切法）：直接自左下腹壁Trocar 進入旋切器，大抓鉗鉗抓肌瘤最突出部位，橫向旋切肌瘤及其被膜至肌瘤外露，邊提拉邊旋切，邊旋切邊核除，不斷旋切，不斷核除，直至肌瘤完整核除，可吸收自封縫合線連續(xù)縫合切口，閉合殘腔。

對照組（傳統(tǒng)方法）：使用單極電鉤切口肌瘤包膜，分離包膜于肌瘤間隙，完整核除肌瘤，較大血管可用雙極電凝止血，可吸收自封縫合線連續(xù)縫合切口閉合殘腔。再用旋切器將肌瘤旋切成條柱狀取出。核除肌瘤組織行冰凍病理檢查，回報全部為子宮平滑肌瘤。

1.3 采集數(shù)據(jù)

包括兩種術(shù)式的子宮切口長度，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣排尿時間及總住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件，對相關(guān)數(shù)據(jù)先進行正態(tài)分布檢驗，顯示數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，然后用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。

1.5 隨訪方式和方法

采取電話和門診隨訪，共計3 次，分別于術(shù)后3 個月，半年和1年，方法包括問診，查體和超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中數(shù)據(jù)比較

全部45 例手術(shù)均順利完成，無轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后病理診斷與冰凍結(jié)果全部相符。表1 數(shù)據(jù)顯示研究組子宮切口（6.31±2.01）cm小于對照組(9.01±1.91)cm，手術(shù)時間(50.38±11.65)min 短于對照組(90.56±10.78)min，術(shù)中出血量(48.65±20.43)mL 少于對照組(100.7±34.21)mL，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組與對照組關(guān)于術(shù)后排氣時間、術(shù)后排尿時間和總住院時間，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具體見表2。

表1 兩組術(shù)中數(shù)據(jù)比較分析（±s）

表1 兩組術(shù)中數(shù)據(jù)比較分析（±s）

注:研究組數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組，兩組術(shù)中數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

組別子宮切口大?。╟m）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）研究組對照組tP 6.31±2.01 9.01±1.91 6.30 0.001 50.38±11.65 90.56±10.78 11.99 0.001 48.65±20.43 100.7±34.21 6.23 0.001

表2 兩組術(shù)后數(shù)據(jù)比較分析(±s)

表2 兩組術(shù)后數(shù)據(jù)比較分析(±s)

注：兩組術(shù)后數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

組別術(shù)后排氣時間（h）術(shù)后排尿時間（h）總住院時間（d）研究組對照組tP 18.22±4.01 18.56±5.11 0.24 0.686 12.46±3.87 12.98±2.45 0.53 0.686 8.1±2.3 8.3±2.5 0.28 0.686

2.2 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

術(shù)中均無出血、無腸道和泌尿道損傷，術(shù)后無尿潴留、無感染[3]。研究組術(shù)后發(fā)熱2 例，對照組3 例。術(shù)后隨訪1年，患者月經(jīng)均恢復(fù)；最后一次隨訪經(jīng)超聲證實，子宮形態(tài)正常，肌瘤無殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)術(shù)式面臨的挑戰(zhàn)

子宮肌瘤腹腔鏡下核除術(shù)是保留子宮的經(jīng)典術(shù)式，對于巨大肌瘤，傳統(tǒng)核除術(shù)的子宮切口大，肌瘤核除后殘腔大，術(shù)中出血較多，縫合較困難。

3.2 原位旋切法與傳統(tǒng)術(shù)式的對比分析

原位旋切法采取弧形切口，包膜切開瞬間，內(nèi)在張力和外在附加力會使肌瘤暴露更充分；肌瘤包膜切開長度不必達到以往要求的肌瘤最大直徑，使得子宮切口平均縮短3 cm，術(shù)后避孕時間隨之縮短，受孕幾率隨之提高；操作中，術(shù)者的提拉，殘余瘤體的相對固定，以及助手反方向的輔助，三種力的平衡使得手術(shù)更加穩(wěn)健；同時邊提拉邊旋切，合并了舊法先核瘤再旋瘤，縮短了手術(shù)時間；隨著核除進程的推進，術(shù)野愈加清晰，減少了副損傷；新法操作中頻繁刺激周圍血管，縮血管激素大量釋放，減少了術(shù)中出血。整個過程融入了術(shù)者更多的手感和技法，自然流暢，一氣呵成。

傳統(tǒng)術(shù)式的安全性毋庸置疑，原位旋切法在術(shù)后排氣排尿時間以及住院總時間上承襲了傳統(tǒng)術(shù)式的衣缽。

3.3 該項研究的不足

樣本偏小，個別事件少之又少，基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，沒有盲目地機械地對術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥進行卡方檢驗的統(tǒng)計分析；手術(shù)開展的時間不長，術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后妊娠率缺乏遠期隨訪，新術(shù)式對于患者內(nèi)分泌功能和性功能的影響缺乏遠期評估。

術(shù)者嫻熟的技藝是腹腔鏡手術(shù)的靈魂，同樣的術(shù)式不同的人做，結(jié)果可能大相徑庭；不打好基本功，盲目地開展新術(shù)式，只能是邯鄲學(xué)步。

新術(shù)式和舊術(shù)式是一脈相承的，一些新術(shù)式的開展，既是臨床實踐的客觀需求，更是術(shù)者技藝升華的必然結(jié)果[4-7]。

尊重傳統(tǒng)，繼承傳統(tǒng)，發(fā)揚傳統(tǒng)是每個腹腔鏡術(shù)者應(yīng)有的素養(yǎng)。對于巨大子宮肌瘤，腹腔鏡下原位旋切核除術(shù)完全可以與傳統(tǒng)術(shù)式比肩，正在接受臨床實踐的進一步檢驗。對于特殊部位的肌瘤如闊韌帶內(nèi)和宮頸肌瘤還需進一步論證。

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