史建國+高軍+董亞南+杜斌+彭洪海+方向

[摘要]目的 證實(shí)偏轉(zhuǎn)發(fā)作在枕葉癲癇中的定位定側(cè)價值。 方法 我們研究9例伴有偏轉(zhuǎn)發(fā)作的枕葉癲癇手術(shù)治療患者，應(yīng)用視頻腦電監(jiān)測記錄癲癇發(fā)作，術(shù)后隨訪1～2年，分析每例患者的偏轉(zhuǎn)發(fā)作與手術(shù)側(cè)別，另外還研究其他發(fā)作形式與偏轉(zhuǎn)發(fā)作的聯(lián)系。 結(jié)果 9例患者共記錄到35次偏轉(zhuǎn)發(fā)作，偏轉(zhuǎn)方向均指向病變對側(cè)，此外，枕葉癲癇偏轉(zhuǎn)發(fā)作較少伴隨部分運(yùn)動發(fā)作。 結(jié)論 枕葉癲癇中偏轉(zhuǎn)發(fā)作具有明確的定側(cè)價值，同時，與額葉癲癇相比，枕葉偏轉(zhuǎn)發(fā)作具有不同的發(fā)作機(jī)制。

[關(guān)鍵詞] 枕葉癲癇；偏轉(zhuǎn)發(fā)作

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）19-30-03

偏轉(zhuǎn)發(fā)作定義為頭眼向一側(cè)緩慢而有力的偏轉(zhuǎn)，偏轉(zhuǎn)角度一般大于90°，發(fā)生在全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）之前具有定側(cè)價值[1]。在枕葉癲癇中，往往重視視覺先兆的價值而忽略偏轉(zhuǎn)發(fā)作的意義，所以應(yīng)用視頻腦電監(jiān)測詳細(xì)研究枕葉癲癇發(fā)作的資料較少[2]。為明確偏轉(zhuǎn)發(fā)作在枕葉癲癇中的定側(cè)價值，本研究通過記錄詳實(shí)的視頻資料，對枕葉癲癇術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，分析偏轉(zhuǎn)發(fā)作的定位定側(cè)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例病例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)證實(shí)為枕葉癲癇，術(shù)前視頻腦電監(jiān)測均記錄到偏轉(zhuǎn)發(fā)作。詳細(xì)資料見表1。

1.2 方法

（1）詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行臨床癥狀學(xué)分析。行頭顱CT、MR常規(guī)掃描檢查。應(yīng)用美國Nicolet系統(tǒng)進(jìn)行長程視頻腦電圖監(jiān)測，記錄發(fā)作間期及發(fā)作期腦電圖變化，定位致癇灶。部分病例行發(fā)作間期PET檢查。經(jīng)上述非侵襲性檢查未能明確定位癲癇發(fā)作起源的病例，放置顱內(nèi)電極（硬膜下條狀電極或深部電極），術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用視頻腦電圖監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行長程顱內(nèi)腦電記錄，根據(jù)發(fā)作期腦電變化過程定位癲癇發(fā)作起源。（2）發(fā)作癥狀學(xué)分析。記錄偏轉(zhuǎn)發(fā)作側(cè)別、伴隨其他發(fā)作類型，有無先兆及先兆表現(xiàn)。（3）根據(jù)對致癇灶的定位選擇適合的手術(shù)入路，術(shù)中應(yīng)用32導(dǎo)網(wǎng)格狀皮層電極，行皮層腦電監(jiān)測，進(jìn)一步確認(rèn)致癇灶的位置和范圍，行手術(shù)切除。切除的組織送病理檢查。術(shù)后隨訪1年以上，根據(jù)Engels[3]術(shù)后效果分級進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

9例患者共記錄到35次偏轉(zhuǎn)發(fā)作，除病例2僅表現(xiàn)為雙眼偏轉(zhuǎn)外，其余8例均表現(xiàn)為頭眼向一側(cè)偏轉(zhuǎn)；在偏轉(zhuǎn)發(fā)作中均伴隨有肢體強(qiáng)直和（或）痙攣。

術(shù)后病理證實(shí)胚胎發(fā)育障礙性神經(jīng)上皮瘤1例，局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良3例，壞死及膠質(zhì)增生合并瘢痕4例，血管畸形1例。術(shù)后隨訪1～2年，Engels預(yù)后分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級2例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。偏轉(zhuǎn)發(fā)作臨床特點(diǎn)及預(yù)后見表2。

3 討論

枕葉癲癇是一組有特征性臨床表現(xiàn)的癲癇綜合征[4]。由于枕葉組織在腦發(fā)育過程中和神經(jīng)纖維傳導(dǎo)中的特殊性，枕葉癲癇，尤其是起源于顳頂枕交界區(qū)的癲癇表現(xiàn)為顳葉或額葉癥狀，往往誤診為其他類型的癲癇或癲癇綜合征而延誤治療[5-6]。目前認(rèn)為頭和眼球向一側(cè)的偏轉(zhuǎn)常具有特征性意義[7-8]，有人認(rèn)為頭和眼的強(qiáng)直性和（或）陣攣性向病灶對側(cè)偏轉(zhuǎn)在枕葉癲癇中比在額葉、顳葉癲癇中定位意義更大，是可靠的定側(cè)指標(biāo)。Wyllie等[9]應(yīng)用視頻腦電監(jiān)測研究37例患者的74次癲癇發(fā)作發(fā)現(xiàn)，27例患者出現(xiàn)頭眼偏向?qū)?cè)的偏轉(zhuǎn)發(fā)作，其中額葉癲癇10例、顳葉癲癇14例、2例頂葉及1例枕葉癲癇，無一例出現(xiàn)同側(cè)偏轉(zhuǎn)。在枕葉癲癇中，一般認(rèn)為偏轉(zhuǎn)發(fā)作定側(cè)意義較其他腦葉高。Munari等[10]報道了16例枕葉癲癇患者，共計49次偏轉(zhuǎn)發(fā)作，其中48次為向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。而 Williamson等[11]研究了16例僅眼睛偏轉(zhuǎn)發(fā)作的枕葉癲癇病例，有13例為向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)、3例向同側(cè)偏轉(zhuǎn)。在我們的研究中，9例患者均經(jīng)腦電圖及手術(shù)證實(shí)致癇灶位于枕葉，在記錄到的35次偏轉(zhuǎn)發(fā)作中，有34次表現(xiàn)為向病灶對側(cè)偏轉(zhuǎn)，證實(shí)在枕葉癲癇中，偏轉(zhuǎn)發(fā)作具有較高的定側(cè)價值。由于偏轉(zhuǎn)發(fā)作可發(fā)生于各個腦區(qū)，所以定位價值不高。Bleasel等[1]報道發(fā)生在癲癇發(fā)作早期的偏轉(zhuǎn)發(fā)作多見于顳葉外癲癇，但額葉、頂葉及枕葉癲癇間無明顯差異。Wyllie等[12]研究發(fā)現(xiàn)枕葉癲癇中偏轉(zhuǎn)發(fā)作伴隨面部或肢體局部運(yùn)動發(fā)作較額葉癲癇少見，我們研究發(fā)現(xiàn)共計4例偏轉(zhuǎn)發(fā)作患者伴隨局部運(yùn)動發(fā)作，與上述研究吻合。目前認(rèn)為在枕葉癲癇中，癲癇放電向額葉的額眼區(qū)傳遞是產(chǎn)生偏轉(zhuǎn)的主要機(jī)制，但我們研究結(jié)果顯示偏轉(zhuǎn)發(fā)作患者伴隨局部運(yùn)動發(fā)作的病例數(shù)較少，可能存在其他傳遞通路。Blume，2001[13]研究認(rèn)為雙眼共軛運(yùn)動與以下兩條通路有關(guān)：（1）非額葉皮層→額葉皮層→腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）；（2）皮層→上丘→腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）→PPRF；在枕葉癲癇中，癲癇放電可能通過上丘傳遞引起偏轉(zhuǎn)發(fā)作?？傊?，偏轉(zhuǎn)發(fā)作在枕葉癲癇中具有較高的定側(cè)價值，引起偏轉(zhuǎn)發(fā)作的機(jī)制可能與額葉癲癇不同。

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