陳臻 吳曉丹 王楓

[摘要] 目的 分析胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌切除術(shù)的臨床效果。 方法 選取2013年5月～2014年5月我院收治的食管癌患者96例，根據(jù)術(shù)式將患者分為聯(lián)合組（57例）和傳統(tǒng)組（39例），傳統(tǒng)組患者給予傳統(tǒng)食管癌根治手術(shù)，聯(lián)合組患者進(jìn)行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌切除術(shù)，所有患者手術(shù)前后均給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。 結(jié)果 傳統(tǒng)組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，術(shù)后引流量，住院時(shí)間及VAS評(píng)分均高于聯(lián)合組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 傳統(tǒng)手術(shù)和胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌切除術(shù)并配合針對(duì)性護(hù)理均可治療食管癌，但胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌切除術(shù)效果更優(yōu)，本研究也為食管癌的治療和護(hù)理提供一定依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；傳統(tǒng)手術(shù)；胸腔鏡；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）19-159-03

食管癌為常見消化道腫瘤，目前全世界每年死于食管癌患者高達(dá)30萬例，我國(guó)為食管癌高發(fā)地區(qū)，每年死于食管癌患者也高達(dá)15萬例[1]。目前研究認(rèn)為食管癌發(fā)病原因較多，主要有遺傳原因，化學(xué)原因及微量元素原因等。食管癌患者臨床表現(xiàn)主要有惡心嘔吐，吞咽困難及進(jìn)食困難等，這對(duì)患者生活造成了巨大影響，而且若不及時(shí)治療可危及患者生命[2]。食管癌切除術(shù)為常用治療方法，開放手術(shù)為食管癌切除術(shù)傳統(tǒng)方法，雖然具有一定療效，但因其具有并發(fā)癥多等不良后果逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替[3]。本研究對(duì)我院收治的食管癌患者分別進(jìn)行傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)及胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌切除術(shù)，并對(duì)所有患者給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，目的是比較兩種方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2014年5月我院收治的食管癌患者96例，均經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，消化道造影及CT掃描等檢查確診為食管癌，所有患者腫瘤均位于胸上、中段，術(shù)后病理檢查證實(shí)食管癌UICC分期Ⅰ～Ⅱ期，且腫瘤均無明顯外侵。排除合并其他嚴(yán)重心，肺及肝等疾病患者，病例資料不完全患者，有手術(shù)禁忌證患者及有胸腹部手術(shù)史患者。根據(jù)患者術(shù)式將患者分為聯(lián)合組和傳統(tǒng)組，其中傳統(tǒng)組患者39例，男24例，女15例，年齡35～75歲，平均（59.4±3.7）歲，Ⅰ期23例，Ⅱ期16例，上段21例，中段18例，食管癌長(zhǎng)度1～5cm，平均（3.4±1.1）cm；聯(lián)合組患者57例，男37例，女20例，年齡35～75歲，平均（59.1±3.4）歲，Ⅰ期34例，Ⅱ期23例，上段31例，中段26例，食管癌長(zhǎng)度1～5cm，平均（3.2±1.0）cm。兩組患者食管癌長(zhǎng)度，年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組患者給予傳統(tǒng)食管癌根治手術(shù)：患者進(jìn)行雙腔氣管插管全身麻醉，成功后患者取左側(cè)臥位；在右側(cè)第5肋間做一切口，切口長(zhǎng)約為18～25cm，作為開胸切口入路[4-5]；對(duì)左側(cè)肺進(jìn)行通氣，進(jìn)胸后游離胸段食管，同時(shí)斷離奇靜脈；對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，同時(shí)留置引流管并對(duì)雙肺進(jìn)行通氣；將患者體位改為平臥位，在患者上腹部正中做15cm切口，游離胃及清掃腹腔淋巴結(jié)；取雙下頸部弧形切口，清掃右頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、氣管外緣沿喉返神經(jīng)旁之101組淋巴結(jié)，注意保護(hù)喉返神經(jīng)；清掃左側(cè)鎖骨上之104組淋巴結(jié)；同法清掃左側(cè)；將胸段食管上斷端自左頸根部提出。將胃管通過食管床自后縱隔提至頸部，食管與胃管后壁做端側(cè)手工間斷分層縫合，吻合滿意，將胃管送至胸胃，營(yíng)養(yǎng)管送至空腸。頸部置引流管縫合頸腹部切口。切除范圍包括近端到腫瘤上方至少5cm，遠(yuǎn)端為賁門；最后將頸部段食管和殘胃進(jìn)行吻合[6]。

聯(lián)合組患者進(jìn)行腔鏡下食管癌切除術(shù)：患者進(jìn)行單腔氣管插管全身麻醉，成功后患者取左側(cè)臥位；墊高胸部，并在右側(cè)胸部做4個(gè)直徑為1.5cm的小孔，分別作為觀察孔和操作孔；通過操作孔打開肺，暴露縱隔；打開縱隔胸膜，觀察腫瘤情況；斷離奇靜脈并懸吊斷端，游離并牽拉食管，上至胸膜頂，下至食管裂孔；對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；將患者體位改為平臥位，并在腹部做2個(gè)直徑為1cm及3個(gè)0.5cm的小孔，分別作為觀察孔和操作孔在患者上腹部，腹腔游離全胃及清掃淋巴結(jié)，全胃游離后取上腹部近臍部5～7cm切口，自賁門his角向遠(yuǎn)端胃右動(dòng)脈第3支以直線型切割縫合器，沿胃小彎中段分次向閉合并切除賁門，部分胃小彎組織，閉合緣做漿肌層包埋，制成一長(zhǎng)度約為25cm管徑約為5cm的管狀胃。胃底縫線，接食管帶，放置腹腔引流管。頸部操作同開放手術(shù)[7-8]。

1.3 護(hù)理方法

所有患者均給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，主要有（1）術(shù)前心理干預(yù)：因患者沒有相關(guān)食管癌切除手術(shù)經(jīng)歷，因此他們可能出現(xiàn)緊張、焦慮及恐懼心理，但是手術(shù)可能發(fā)生意外，故護(hù)理人員需及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，向其介紹食管癌切除術(shù)大致過程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其對(duì)手術(shù)有充分的生理、心理準(zhǔn)備，通過護(hù)理人員需向患者介紹一些成功案例，增強(qiáng)患者信心[9]。（2）術(shù)前評(píng)估：手術(shù)前再次詳細(xì)評(píng)估患者各項(xiàng)生命體征，有無手術(shù)禁忌證，確認(rèn)是否可進(jìn)行手術(shù)。（3）術(shù)中配合：巡回護(hù)士要確保儀器處于正常運(yùn)行狀態(tài)，并且正確連接各種導(dǎo)線，檢查電壓電源是否相符，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)準(zhǔn)確的準(zhǔn)備手術(shù)用物，如切割縫合器等，由于這類用物價(jià)格較為昂貴，若傳遞錯(cuò)誤將造成不必要的損失，故巡回護(hù)士要認(rèn)真核對(duì)做到準(zhǔn)確無誤。術(shù)中變換體位時(shí)動(dòng)作要輕柔，注意保護(hù)好各種管道器械，做好體位保護(hù)，及時(shí)清點(diǎn)共同清點(diǎn)器械。器械護(hù)士要了解手術(shù)步驟，熟悉各種器械的使用方法，手術(shù)配合做到快準(zhǔn)穩(wěn)，主動(dòng)配合醫(yī)生，使手術(shù)順利進(jìn)行，減少手術(shù)時(shí)間?？傊艿郊?xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中的默契配合以及精密的手術(shù)器械良好保養(yǎng)使用是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。（4）術(shù)后監(jiān)測(cè)：患者食管癌切除手術(shù)結(jié)束后需先在監(jiān)護(hù)室觀察，待患者全麻藥效消退后再送至病房，監(jiān)測(cè)患者生命體征，若有異常及時(shí)報(bào)告，而且需將患者頭部偏向一側(cè)，防止誤吸嘔吐物造成呼吸困難[10]。（5）日常護(hù)理：患者手術(shù)后可進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并補(bǔ)充能量，糾正低鉀，低鈉，維持酸堿平衡；仔細(xì)觀察患者切口是否發(fā)生感染，出血等情況，同時(shí)觀察患者是否有惡心嘔吐等不良反應(yīng)[11]。

1.4 效果評(píng)價(jià)

記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，術(shù)后引流總量，住院時(shí)間，VAS評(píng)分等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)后各指標(biāo)比較，傳統(tǒng)組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，術(shù)后引流量，住院時(shí)間及VAS評(píng)分高于聯(lián)合組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

食管癌為消化道常見腫瘤，若不及時(shí)治療將導(dǎo)致患者死亡?；瘜W(xué)治療及放射治療為常用治療方法，雖然它們?cè)诰徑獠“Y方面具有明顯效果，但這兩種方法對(duì)身體傷害較大，如化療可能影響患者肝腎功能，放療需考慮患者耐受度等。

手術(shù)治療一般為食管癌治療首選方法，傳統(tǒng)開放治療為過去常用治療方法，雖然經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，其治療效果已被充分證明，但該方法術(shù)后可產(chǎn)生較多副作用，如患者切口感染，切口疼痛等。隨著微創(chuàng)手術(shù)及胸腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展，常見胸外科疾病均可由胸腔鏡手術(shù)治療。本研究對(duì)我院收治的食管癌患者分別給予了傳統(tǒng)開放手術(shù)治療及胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸腹聯(lián)合腔鏡手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，術(shù)后引流量，住院時(shí)間及患者VAS評(píng)分均少于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的患者，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及患者住院時(shí)間較少，這可以說明胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)所需的切口較小，對(duì)患者損傷也就較小，而且患者術(shù)后康復(fù)較快，減少了住院時(shí)間。傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)后因流量較多這主要因?yàn)?，該術(shù)式切口創(chuàng)面較大，滲血也較多，導(dǎo)致引流管放置時(shí)間加長(zhǎng)。對(duì)于淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)問題臨床尚有爭(zhēng)議，Onaitis等報(bào)道這兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)開放手術(shù)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)較多，這可能與視野，設(shè)備，患者體質(zhì)及術(shù)者操作水平有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)開放手術(shù)手術(shù)費(fèi)用較低，這主要因?yàn)樾馗骨荤R手術(shù)所需設(shè)備昂貴，直接增加了患者手術(shù)負(fù)擔(dān)。

總之，傳統(tǒng)手術(shù)和胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌切除術(shù)并配合針對(duì)性護(hù)理均可治療食管癌，但胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌切除術(shù)效果更優(yōu)，本研究也為食管癌的治療和護(hù)理提供一定依據(jù)。

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（收稿日期：2014-08-06）