戚稼 翟建新 蔣屏東 鄭淵 夏汝山 楊莉佳

內(nèi)鏡結(jié)合超聲刀治療臭汗癥八例

戚稼 翟建新 蔣屏東 鄭淵 夏汝山 楊莉佳

目的探討內(nèi)鏡結(jié)合超聲刀在臭汗癥根治術(shù)中的應(yīng)用。方法8例雙側(cè)臭汗癥患者全麻下采用術(shù)區(qū)外小切口內(nèi)鏡結(jié)合超聲刀清除大汗腺治療臭汗癥。結(jié)果8例患者術(shù)后6個(gè)月療效評(píng)估：0級(jí)7例(87.50%)，1級(jí)1例。1例女性患者由于術(shù)中皮膚局部溫度過(guò)高造成一側(cè)腋下皮膚表皮脫落，術(shù)后加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理后治愈。1例男性患者由于手術(shù)過(guò)程中電凝鉤灼傷皮膚，縫合后傷口愈合，未影響手術(shù)效果及美觀。8例患者均未出現(xiàn)皮瓣全層壞死或皮下血腫。術(shù)后美容效果好。隨訪3～12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，患者對(duì)治療效果均滿意。結(jié)論內(nèi)鏡結(jié)合超聲刀治療臭汗癥具有切口隱蔽、效果滿意、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

臭汗癥；腹腔鏡；外科手術(shù)

臭汗癥又稱腋臭，是腋下大汗腺過(guò)度分泌，分泌物經(jīng)外界細(xì)菌分解后產(chǎn)生的不飽和脂肪酸散發(fā)的一種特殊氣味，不但影響人際交往，更易造成患者的自卑心理[1]。臭汗癥的治療方法有很多，如外用藥物治療、激光、局部注射都可以一定程度地清除異味，但復(fù)發(fā)率很高，不能取得滿意效果。傳統(tǒng)的腋下皮膚梭形切除可以較好地清除大汗腺，但通常并發(fā)的瘢痕攣縮對(duì)患者造成手臂活動(dòng)受限，漸漸被摒棄[2]。我科自2012年5月用內(nèi)鏡下臭汗癥根治術(shù)治療臭汗癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

2012年5月至2012年9月在臭汗癥門(mén)診收集臭汗癥患者8例，其中男1例，女7例，年齡18～37歲，平均23.25歲，均為雙側(cè)臭汗癥患者。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前評(píng)估：術(shù)前對(duì)患者作相應(yīng)評(píng)估，根據(jù)Park和Shin[3]制定的判斷臭汗癥的標(biāo)準(zhǔn)，由非手術(shù)醫(yī)師及患者共同測(cè)量8例患者的術(shù)前臭汗癥程度。其中達(dá)到3級(jí)患者3例(37.5%)，2級(jí)患者5例(62.5%)。所有患者均符合臭汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)自體美學(xué)要求較高，要求盡可能減少手術(shù)創(chuàng)口，又能達(dá)到臭汗癥根治效果。對(duì)所有患者均做常規(guī)體檢，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

2.器械準(zhǔn)備：除常規(guī)臭汗癥手術(shù)器械外，準(zhǔn)備內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備器械，采用美國(guó)Stryker公司腹腔內(nèi)鏡設(shè)備，包括：腹腔鏡、電視攝像系統(tǒng)、冷光源、CO2氣腹機(jī)、沖洗吸引設(shè)備，德國(guó)ERBE公司超聲刀設(shè)備，另外準(zhǔn)備剝離子、電凝鉤、刮勺。

3.手術(shù)操作：患者術(shù)前用亞甲藍(lán)或記號(hào)筆標(biāo)記腋毛區(qū)范圍，氣管插管靜脈吸入復(fù)合全麻后采取雙手抱頭仰臥位充分暴露腋部。常規(guī)消毒，鋪巾，取沿雙側(cè)乳暈外上方10 mm弧形切口和與之平行的腋中線5 mm切口，分別切開(kāi)皮膚至皮下脂肪淺層，在盲視下以剝離子在皮下分離，方向朝腋毛區(qū)域。到達(dá)腋毛區(qū)域近端后拔出剝離子，乳暈切口處沿皮下隧道插入10 mm Trocar，灌注CO2氣體，壓力維持在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[4]，置入斜前 30°視角內(nèi)鏡，腋中線切口處沿皮下隧道插入5 mm Trocar，置入電凝鉤，在可視下標(biāo)記區(qū)域皮膚與皮下組織(圖1)，完成分離后取出電凝鉤，置入超聲刀，可視下以超聲刀氣化切除大汗腺及周圍皮下組織，同時(shí)皮膚外滴注冰生理氯化鈉溶液以減輕局部皮膚溫度，避免燙傷?？梢曄鹿紊坠纬龤饣M織，進(jìn)一步清除大汗腺組織。切口處以注射器注入加慶大霉素生理氯化鈉溶液反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域3次，吸引器吸出沖洗液及滲出液，可視下電凝止血，乳暈切口及腋中線切口分別以6-0可吸收縫線皮內(nèi)連續(xù)縫合，皮膚以6-0不可吸收縫線間斷縫合，雙側(cè)腋中切口各置負(fù)壓引流條一根，外接20 ml注射器，將針芯抽真空至刻度20ml處，以護(hù)針帽固定，凡士林紗布、75%乙醇紗布、消毒敷料覆蓋傷口，彈力繃帶加壓8字包扎或穿彈力腋臭衣。

4.術(shù)后處理：術(shù)后24～48 h拔除引流管，繼續(xù)予彈力繃帶加壓8字包扎或穿彈力腋臭衣。術(shù)后7～10 d拆除繃帶，傷口10～12 d拆線。術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)情況，如有皮瓣發(fā)紫及水皰出現(xiàn)，加強(qiáng)皮瓣護(hù)理，予參麥注射液(杭州正大青春寶藥業(yè)有限公司)50 ml靜脈滴注改善局部血液循環(huán)，觀察1～5 d，皮瓣顏色由青紫轉(zhuǎn)為暗紅或淡紅，水皰干涸表明局部血液循環(huán)得到改善。

三、結(jié)果

8例患者術(shù)后6個(gè)月療效評(píng)估：0級(jí)7例，1級(jí)1例。8例患者對(duì)療效評(píng)估均滿意。1例女性患者由于術(shù)中皮膚局部溫度過(guò)高造成一側(cè)腋下皮膚表皮脫落，術(shù)后加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理后自愈。1例男性患者由于手術(shù)過(guò)程中電凝鉤灼傷皮膚，導(dǎo)致一側(cè)腋下皮膚破損，術(shù)中剪除創(chuàng)傷邊緣灼傷皮膚后予6-0不可吸收縫線間斷縫合后愈合。8例患者均未出現(xiàn)皮瓣全層壞死或皮下血腫(圖2)。術(shù)后瘢痕平整、隱蔽，腋區(qū)無(wú)瘢痕，達(dá)到較好的美容效果。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，目前所有患者仍在隨訪中。

四、討論

內(nèi)鏡技術(shù)促使外科發(fā)生了革命性的進(jìn)步，微創(chuàng)外科漸成為所有外科手術(shù)的發(fā)展方向[4]。我們首次嘗試在內(nèi)窺鏡的幫助下結(jié)合超聲刀進(jìn)行臭汗癥治療，通過(guò)臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)該種術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①切口極其隱蔽，術(shù)后美觀效果好；②由于在可視下操作，肉眼即可見(jiàn)殘留的大汗腺組織，大汗腺清除較徹底，治療近期及遠(yuǎn)期效果肯定；③術(shù)后并發(fā)癥可能減少。由于采取可視下電凝、超聲刀氣化方式，創(chuàng)傷小，出血少，因此術(shù)后最多的并發(fā)癥皮下血腫出現(xiàn)概率降低。同時(shí)，采取充氣方式下超聲刀氣化大汗腺，避免以往小切口手術(shù)翻轉(zhuǎn)皮瓣易造成的皮瓣缺血壞死，對(duì)術(shù)后皮瓣的恢復(fù)提供了有利條件；④微創(chuàng)手術(shù)以后切口很小，減少了感染的機(jī)會(huì)[5]。但是，內(nèi)鏡下臭汗癥根治術(shù)在實(shí)際操作過(guò)程中存在以下問(wèn)題：①內(nèi)鏡手術(shù)器械的選擇存在局限性。目前，我們?nèi)杂闷胀饪聘骨荤R或五官科鼻內(nèi)鏡開(kāi)展手術(shù)，存在手術(shù)器械尺寸匹配缺陷，腹腔鏡過(guò)于粗大但可視效果好，鼻內(nèi)鏡纖細(xì)長(zhǎng)度不夠，所以我們?nèi)栽趯ふ腋m合臭汗癥手術(shù)的內(nèi)鏡器械，以期達(dá)到更完美的手術(shù)手術(shù)效果；②術(shù)中局部皮膚溫度過(guò)高可引起燙傷樣改變，影響手術(shù)效果。由于超聲刀亦可以產(chǎn)生熱量，在氣化大汗腺組織時(shí)熱量聚集可導(dǎo)致局部皮膚溫度升高。在手術(shù)探索中，我們發(fā)現(xiàn)以冰生理氯化鈉溶液外滴手術(shù)區(qū)域可以很好地降低局部皮溫，同時(shí)還可以收縮血管減少出血。超聲刀輸出頻率的調(diào)整和滯留時(shí)間的控制直接影響手術(shù)的效果[6]；③在手術(shù)過(guò)程中電凝鉤的使用需要熟練性，稍有不慎極易灼傷表皮，影響整體效果；④手術(shù)費(fèi)用比較昂貴，一般患者較難接受；⑤手術(shù)采用全麻，對(duì)患者要求較高。目前大部分臭汗癥患者年齡在18～40歲之間，身體狀況均較健康，但全麻需征求患者及家屬意見(jiàn)，需對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，以免造成不必要的傷害。

圖1 置入內(nèi)鏡、冷光源到達(dá)術(shù)前標(biāo)記區(qū)域

圖2 術(shù)后1 d拔除引流管后外觀

[1]陳學(xué)軍，李迎齋，劉華杰，等.腋臭對(duì)患者社交心理的影響[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2012，18(3):223-224.

[2]張慧英，姚興偉，李娟，等.微創(chuàng)腋臭根治術(shù)與傳統(tǒng)腋臭切除術(shù)治療腋臭臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20(z4):129-130.

[3]Park YJ，Shin MS.What is the best method for treating osmidrosis？[J].Ann Plast Surg，2001，47(3):303-309.

[4]潘麗潔，魯瑤，劉軍，等.剪刀結(jié)合超聲刀在非頸部切口內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(12):897-900.

[5]劉厚生，潘菊，康春雨，等.小切口皮下修剪聯(lián)合腔鏡下點(diǎn)灼治療腋臭[J].中華皮膚科雜志，2011，44(12):896-897.

[6]Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，et al.Minimally invasive，video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism[J].J Endocrinol Invest，2007，20(7):429-430.

2013-01-04)

(本文編輯：尚淑賢)

Application of endoscopy combined with ultrasonic knife in the treatment of bromidrosis

Qi Jia，Zhai Jianxin，Jiang Pingdong，Zheng Yuan，Xia Rushan，Yang Lijia.Department of Dermatology，Affiliated Wuxi Second Hospital，Nanjing Medical University，Wuxi 214002，China

Zhai Jianxin，Email:zjx203402@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate the performance of endoscopy combined with ultrasonic knife in the treatment of bromidrosis.MethodsEight patients with bilateral bromidrosis were included in this study.A small incision was made outside of the surgical region，and apocrine sweat glands in bilateral axillary region were endoscopically removed from all the patients by ultrasonic knife under general anesthesia.The efficacy was evaluated six months after the operation.ResultsEfficacy evaluation revealed that seven patients were rated as grade 0，and one as grade 1 after the treatment.Skin exfoliation was noted during the operation in unilateral axillary region of one female patient due to excessively high temperature，and the condition was improved after proper skin care.The skin was burned by electrocautery hook during the operation in one male patient，which was cured after suture and did not affect the outcome of operation or appearance of the skin.None of the patients suffered from fullthickness necrosis of skin flap or subcutaneous hematoma.All the patients got a good cosmetic result and were satisfied with the outcome of treatment.No relapse was observed in these patients during 3-12 months of postoperative follow-up.ConclusionEndoscopy in combination with ultrasonic knife exerts favorable efficacy in the treatment of bromidrosis with hidden incisions and reduced complications.

Bromidrosis；Laparoscopes；Surgical procedures，operative

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.013

214002江蘇無(wú)錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院皮膚科

翟建新，Email：zjx203402@aliyun.com