李百周 陳琴 陳積愫 王平

·研究報(bào)道·

蕈樣肉芽腫治療后發(fā)生多發(fā)性真皮纖維瘤一例

李百周 陳琴 陳積愫 王平

患者女，45歲，全身粟粒樣丘疹15年，伴瘙癢和皮膚極度干燥。6年前逐漸出現(xiàn)毛發(fā)脫落和腋下、腹股溝、雙乳間皮膚松弛，診斷為肉芽腫性松弛性皮膚伴親毛囊性蕈樣肉芽腫。予以6個(gè)療程環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松(CHOP)方案全身化療，在確診前后均長期口服潑尼松(30～40 mg/d)治療。近半年來雙腿、前胸和背部出現(xiàn)10余個(gè)皮膚隆起性結(jié)節(jié)，切取背部一個(gè)活檢。組織病理學(xué)檢查見真皮下境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，無包膜，細(xì)胞梭形和卵圓形排列成席紋樣，有少量巨細(xì)胞，無明顯異形性，符合典型的真皮纖維瘤特征。診斷：多發(fā)性真皮纖維瘤。目前在隨訪中。

蕈樣肉芽腫；纖維瘤；真皮；潑尼松

真皮纖維瘤是一種常見的皮膚良性腫瘤，腫瘤細(xì)胞具有向成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞分化的特征，多呈孤立性病變位于真皮內(nèi)或皮下組織。多發(fā)性真皮纖維瘤較少見，現(xiàn)將我們診治的1例蕈樣肉芽腫(MF)患者長期使用糖皮質(zhì)激素治療后發(fā)生多發(fā)性真皮纖維瘤報(bào)告如下。

一、病歷資料

患者女，45歲，1997年面部出現(xiàn)粟粒樣丘疹，逐漸蔓延至全身，當(dāng)時(shí)組織病理學(xué)檢查示真皮內(nèi)散在多核巨細(xì)胞，考慮環(huán)狀肉芽腫和嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮病，口服阿維A和潑尼松治療，1個(gè)月后皮疹消失遂停藥，后皮疹迅速復(fù)發(fā)，繼續(xù)服用潑尼松(30～40 mg/d)。皮疹基本控制。至2005年皮疹增多，重復(fù)皮膚活檢，仍考慮肉芽腫，予羥氯喹、復(fù)方甘草酸苷片、潑尼松、干擾素等治療，效果較好。治療中頭發(fā)、腋毛和陰毛逐漸脫落。2008年發(fā)現(xiàn)全身皮膚逐漸松弛，以腋下、腹股溝和雙乳間皮膚為主，伴下垂和全身瘙癢。2009年確診為肉芽腫性松弛性皮膚伴親毛囊性MF(圖1～4)。體檢示患者腹股溝淋巴結(jié)腫大，約花生米大小，未做淋巴結(jié)活檢，骨髓活檢見少量T淋巴細(xì)胞浸潤，TCR(T細(xì)胞受體)和IgH(免疫球蛋白重鏈)基因重排均呈陰性。確診后曾用CHOP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)化療6個(gè)療程后改口服潑尼松維持，每天10～15 mg，全身皮疹消失。但停藥后皮疹會復(fù)發(fā)，遂堅(jiān)持至今。近半年來發(fā)現(xiàn)雙腿、胸背部10余個(gè)黃豆大小結(jié)節(jié)，表面光滑，能活動，無壓痛，高出皮面(圖5)。背部結(jié)節(jié)病理檢查見真皮至皮下組織內(nèi)境界清楚的結(jié)節(jié)，無包膜，腫瘤內(nèi)細(xì)胞不豐富，有卵圓形淡染的成纖維細(xì)胞和明顯呈席紋樣分布的膠原纖維增生，腫瘤邊緣有散在的多核巨細(xì)胞和灶狀小淋巴細(xì)胞浸潤(圖6)，真皮淺層和毛囊周圍有多量淋巴細(xì)胞和散在巨細(xì)胞。無嗜表皮現(xiàn)象，淋巴細(xì)胞輕度浸潤毛囊。免疫組化見真皮淺層和腫瘤內(nèi)浸潤淋巴細(xì)胞以CD4陽性T淋巴細(xì)胞為主，僅有個(gè)別B細(xì)胞。

二、診斷和治療

結(jié)合病史及治療史，診斷為多發(fā)性真皮纖維瘤。因患者糖皮質(zhì)激素類藥物不能停止使用，該病變也為良性腫瘤，活檢排除了MF轉(zhuǎn)化或進(jìn)展的可能，不需要切除全部病變。目前患者仍口服糖皮質(zhì)激素控制皮疹，無其他特殊治療，繼續(xù)隨訪中。

圖1 患者2008年就診時(shí)腿部粟粒樣丘疹 圖2 2009年就診時(shí)腹股溝處皮膚松弛 圖3 前臂皮膚丘疹活檢，可見毛囊的黏蛋白變性伴中等量小淋巴細(xì)胞聚集在毛囊周圍(HE×100) 圖4 腹股溝松弛皮膚活檢，真皮內(nèi)散在多核巨細(xì)胞和灶性淋巴細(xì)胞聚集(HE×200) 圖5 左小腿內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)狀病變，境界清楚，高出皮面，大小約0.5 cm，顏色類似正常皮膚 圖6 腫物內(nèi)見多核巨細(xì)胞和浸潤的小淋巴細(xì)胞(HE×200)

三、討論

多發(fā)性真皮纖維瘤較少見，在文獻(xiàn)報(bào)道的小樣本和個(gè)案研究中，大部分與各種各樣的自身免疫性疾病或免疫抑制狀態(tài)密切相關(guān)，包括橋本甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、HIV感染、長期激素或抗病毒治療等[1-5]。藥物引起的多發(fā)性真皮纖維瘤主要包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌吟和干擾素等。引起多發(fā)性真皮纖維瘤的原因并不清楚，但是超過80%的病例具有自身免疫失常的基礎(chǔ)性病變[3]，這些現(xiàn)象提示免疫狀態(tài)的失衡或免疫抑制促進(jìn)了多發(fā)性真皮纖維瘤的發(fā)生。

在纖維組織細(xì)胞腫瘤的不同階段內(nèi)可見散在的多核巨細(xì)胞或Touton巨細(xì)胞，這些巨細(xì)胞由組織細(xì)胞吞噬異物或難以消化的物質(zhì)后轉(zhuǎn)化而成，并非腫瘤成分，但在真皮纖維瘤內(nèi)多核巨細(xì)胞并不常見，多為吞噬含鐵血黃素的組織細(xì)胞。本例瘤體內(nèi)可見散在的多核巨細(xì)胞，在真皮淺層內(nèi)也有巨細(xì)胞出現(xiàn)。由于該患者多次多處皮膚活檢均見真皮內(nèi)的巨細(xì)胞，我們推測真皮纖維瘤內(nèi)的巨細(xì)胞與真皮淺層的巨細(xì)胞應(yīng)為同源性。該患者在化療后肉芽腫性松弛性皮膚未得到改善，但全身粟粒樣皮疹消失，腹股溝淋巴結(jié)縮小，但在其后的皮膚活檢中仍看到真皮淺層中等量灶狀淋巴細(xì)胞浸潤，僅輕度侵犯毛囊，無明顯嗜表皮現(xiàn)象。在其真皮纖維瘤內(nèi)散在浸潤的淋巴細(xì)胞也是以CD4陽性的T淋巴細(xì)胞為主，而普通的真皮纖維瘤內(nèi)僅有少量的炎癥細(xì)胞浸潤，這些T細(xì)胞是否與真皮纖維瘤的形成有關(guān)并不清楚，但除長期服用潑尼松引起的免疫抑制外，這些淋巴細(xì)胞可能也引起成纖維細(xì)胞增生。由于肉芽腫性松弛性皮膚有對抗腫瘤的炎癥反應(yīng)，炎癥后的皮膚既可以發(fā)生松弛，也可發(fā)生增殖性反應(yīng)，因此也可能產(chǎn)生多發(fā)性真皮纖維瘤樣損害。最近Morcos等[6]報(bào)道了1例表現(xiàn)為真皮纖維瘤的MF，提示腫瘤性淋巴細(xì)胞可能促進(jìn)局部成纖維細(xì)胞增生。

[1]Zaccaria E，Rebora A，Rongioletti F.Multiple eruptive dermatofibromas and immunosuppression:report of two cases and review of the literature[J].Int J Dermatol，2008，47(7):723-727.

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2013-02-05)

(本文編輯：尚淑賢)

Multiple eruptive dermatofibromas following treatment of granuloma fungoides：a case report

Li Baizhou，Chen Qin，Chen Jisu，Wang Ping.Second Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

Wang Ping，Email:wpycg@medmail.com.cn

A 45-year-old female was admitted to the hospital for a 15-year history of miliary papules all over the body surface with severe skin dryness and pruritus.Six years prior to the presentation，she suffered from gradual loss of head，axillary and pubic hair as well as skin laxity in the axillary，inguinal and intermammary region，and diagnosed with granulomatous slack skin associated with folliculotropic granuloma fungoides.Then，she

six sessions of chemotherapy with cyclophosphamide，doxorubicin，vincristine and prednisone(CHOP).Additionally，long-term oral prednisone(30-40 mg per day)was administrated before and after the diagnosis.Half a year prior to the presentation，more than 10 elevated nodules gradually appeared in bilateral lower limbs，chest and back.Pathology of one of the nodules revealed a well-defined nodular lesion without capsules in the subdermis，composed of spindle and oval cells arranged in a storiform pattern as well as a small number of giant cells without obvious atypia，which was suggestive of dermatofibroma.The final diagnosis was multiple eruptive dermatofibromas.The patient was managed with a watch-and-wait strategy，and follow-up was under way.

Granuloma fungoides；Fibroma；Dermis；Prednisone

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.012

浙江省自然科學(xué)基金(Y2110367)

310009杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

王平，Email：wpycg@medmail.com.cn