葛彩英，劉文娟，李智莉，孔 慜，趙新穎

首都醫(yī)科大學(xué)北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100078

隨著社會(huì)穩(wěn)定和生活水平提高，人群疾病發(fā)病率和死亡率大幅下降，人口迅速上升［1-2］。人口老齡化加重、疾病譜和死亡譜的改變、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的壓力、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、家庭結(jié)構(gòu)的改變、醫(yī)患關(guān)系的惡化以及專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)的局限性，使得20世紀(jì)50年代后期，世界醫(yī)學(xué)界掀起了一場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)模式改革的浪潮，全科醫(yī)學(xué)被推到了改革的前沿［3］。1969年，美國(guó)成立了家庭醫(yī)療專(zhuān)科學(xué)會(huì)(ABFP)，通常人們將其作為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科正式建立的標(biāo)志。

全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)、社會(huì)科學(xué)的新型醫(yī)學(xué)科學(xué)分支，它以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式(生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式)為基礎(chǔ)，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，防治與保健一體化，為人們提供主動(dòng)的、綜合的、連貫的、協(xié)調(diào)的和個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)起始于20世紀(jì)80年代末［4］。經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，初步建立了我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育體系。目前，全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要有兩種方式［5-6］:一是全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)起點(diǎn)為本科畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，通過(guò)3年的全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)科培訓(xùn)(具體包括26個(gè)月的臨床各科輪轉(zhuǎn)，3個(gè)月的理論學(xué)習(xí)，7個(gè)月的社區(qū)全科醫(yī)療診所實(shí)習(xí))，通過(guò)考核后獲得合格證書(shū)，目前僅有部分省市開(kāi)展了規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作;二是全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)。對(duì)從事或即將從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，采取脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式進(jìn)行以提高基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力為主的全科醫(yī)學(xué)教育，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在職醫(yī)師掌握全科醫(yī)療的工作方式，提高對(duì)社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健等理論知識(shí)的掌握，并具有一定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理能力。雖然近年來(lái)各級(jí)政府加大了對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，但由于社區(qū)醫(yī)師數(shù)量有限，且絕大多數(shù)都是在職培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間難以有效保證，尤其是臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)的保障力度不夠，培訓(xùn)內(nèi)容與全科醫(yī)生的職責(zé)部分脫節(jié)，使培訓(xùn)質(zhì)量離全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)還有一定差距［7］。同時(shí)，全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)工作開(kāi)展時(shí)間較短，且受傳統(tǒng)培訓(xùn)觀(guān)念和模式的制約，在實(shí)踐中存在一些諸如對(duì)學(xué)員的特點(diǎn)及基礎(chǔ)理論知識(shí)了解不夠，授課仍采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式，教學(xué)內(nèi)容缺乏針對(duì)性、實(shí)用性，部分任課教師全科醫(yī)學(xué)理念不夠強(qiáng)，實(shí)踐教學(xué)不夠規(guī)范、效果不夠理想等亟待探討和解決的問(wèn)題。為了達(dá)到全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，以保證培訓(xùn)質(zhì)量，滿(mǎn)足社區(qū)實(shí)際需要。

因此，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、確保居民享有高質(zhì)量初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的重要措施之一。文章通過(guò)對(duì)參加過(guò)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010-2013全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)的146名學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)回顧了工作效果，分析了培訓(xùn)工作中取得的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足，旨在為今后全科醫(yī)生培訓(xùn)工作的開(kāi)展提供科學(xué)的政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

對(duì)2010-2013年在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

查閱關(guān)于國(guó)內(nèi)外關(guān)于全科崗位培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)，與學(xué)員訪(fǎng)談法了解學(xué)員基本情況，年齡結(jié)構(gòu)，職稱(chēng)結(jié)構(gòu)，學(xué)歷構(gòu)成，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷《方莊社區(qū)全科崗位培訓(xùn)學(xué)員調(diào)查問(wèn)卷》。包括學(xué)員對(duì)培訓(xùn)效果的自我評(píng)價(jià)和對(duì)教學(xué)情況評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)表。其中對(duì)培訓(xùn)效果的自我評(píng)價(jià)包括基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，人際關(guān)系和溝通技巧，危、急、重患者院前急救，慢性病的規(guī)范管理，家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容，預(yù)約就診的實(shí)施，系統(tǒng)的體格檢查，抑郁焦慮狀態(tài)的臨床表現(xiàn)，全科診療思維的形成，高危人群的社區(qū)篩查，常用生化，心電圖，超聲結(jié)果解讀，SOAP的病歷書(shū)寫(xiě)。對(duì)教學(xué)情況評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)表包括教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)方式，授課技巧，師資表達(dá)能力，教學(xué)時(shí)間安排，培訓(xùn)中的實(shí)踐機(jī)會(huì)。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)方面，各項(xiàng)評(píng)價(jià)采取1-3級(jí)評(píng)價(jià)法，分為滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入核對(duì)整理后，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員基本情況

146名學(xué)員中，男68 人(46.6%)，女88 人(60.3%)，男女性別比為0.77∶1。

2.1.1 年齡結(jié)構(gòu)和工作年限 在146名學(xué)員中，年齡22-45歲，平均(30.8±6.3)歲;工作年限1-20年，平均(13.0 ±2.3)年。

2.1.2 職稱(chēng)結(jié)構(gòu) 146名學(xué)員中，助理醫(yī)師42人(28.80%)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師67 人(45.9%)，主治醫(yī)師36 人(24.7%)，副高職稱(chēng) 1 人(0.7%)。

2.1.3 學(xué)歷構(gòu)成 培訓(xùn)學(xué)員的第一學(xué)歷以中專(zhuān)、大專(zhuān)為主，本科學(xué)歷所占比例較低。

2.2 學(xué)員對(duì)培訓(xùn)效果的自我評(píng)價(jià)

培訓(xùn)內(nèi)容:理論知識(shí)、臨床操作技能、臨床診斷思維、溝通技巧、慢性病規(guī)范化管理，家庭醫(yī)師式服務(wù)內(nèi)容，預(yù)約就診模式等的掌握情況進(jìn)行了分別調(diào)查(如表1所示)。

表1 2010-2013年方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)學(xué)員對(duì)培訓(xùn)效果自我評(píng)價(jià) n(%)

從學(xué)員對(duì)自身評(píng)價(jià)中，可以看出崗位學(xué)員對(duì)于人際溝通與技巧的培訓(xùn)有待加強(qiáng)，對(duì)社區(qū)常見(jiàn)心理問(wèn)題抑郁、焦慮問(wèn)題的識(shí)別能力不足，全科診療思維的形成有待提高。

同時(shí)，調(diào)查了全科崗位培訓(xùn)學(xué)員對(duì)社區(qū)教學(xué)情況進(jìn)行的評(píng)價(jià)情況(如表2所示)。

表2 全科崗位學(xué)員對(duì)教學(xué)情況評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)表 n(%)

從學(xué)員的評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出:學(xué)員最不滿(mǎn)意的是帶教師資的表達(dá)能力、授課技巧以及社區(qū)實(shí)習(xí)中的實(shí)踐機(jī)會(huì)。這和目前全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的師資力量有關(guān)。

3 討論

在對(duì)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010-2013年全科崗位學(xué)員培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以及對(duì)部分學(xué)員的訪(fǎng)談后，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析。從調(diào)查結(jié)果看，學(xué)員對(duì)理論知識(shí)、臨床操作技能、臨床診斷思維、溝通技巧、慢性病規(guī)范化管理，家庭醫(yī)師式服務(wù)內(nèi)容，預(yù)約就診模式等的掌握均在60%以上，說(shuō)明學(xué)員的醫(yī)療素養(yǎng)符合全科醫(yī)生的基本要求。同時(shí)，對(duì)人際關(guān)系與溝通技巧掌握的學(xué)員僅占41.8%，而有34.9%的學(xué)員沒(méi)有掌握;在常見(jiàn)抑郁、焦慮狀態(tài)的臨床表現(xiàn)方面，僅有23.3%的學(xué)員掌握，44.5%的學(xué)員沒(méi)有掌握;在全科診療思維的形成方面，僅有39%的學(xué)員掌握。說(shuō)明在社區(qū)全科崗位培訓(xùn)的醫(yī)師在人際關(guān)系溝通、常見(jiàn)社區(qū)心理疾病的識(shí)別、建立全科診療思維方面亟待改革培訓(xùn)模式。

從學(xué)員對(duì)崗位培訓(xùn)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)員最不滿(mǎn)意的是:帶教師資的表達(dá)能力、授課技巧以及社區(qū)實(shí)習(xí)中的實(shí)踐機(jī)會(huì)。這可能與目前全科醫(yī)生培訓(xùn)師資力量欠缺以及全科培訓(xùn)剛剛起步，培訓(xùn)體系不完善、培訓(xùn)時(shí)間難保證、培訓(xùn)場(chǎng)地設(shè)施不全有關(guān)。通過(guò)該次調(diào)查結(jié)合方莊社區(qū)的實(shí)際情況，對(duì)全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)進(jìn)行如下思考和嘗試，以期為全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)實(shí)踐提供一些借鑒。

3.1 改革培訓(xùn)管理

從學(xué)員對(duì)培訓(xùn)效果的自我評(píng)價(jià)結(jié)果表明:學(xué)員對(duì)系統(tǒng)體格檢查、基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能、慢性病規(guī)范管理情況掌握的比較好;對(duì)于社區(qū)常見(jiàn)心理問(wèn)題的知曉情況、人際溝通與問(wèn)診技巧、全科診療思維方面掌握情況不理想。因此，基層崗位培訓(xùn)應(yīng)以學(xué)員需求為導(dǎo)向，崗位培訓(xùn)工作應(yīng)本著“用什么，學(xué)什么，學(xué)以致用”、“不會(huì)什么，培訓(xùn)什么，需求第一”、“怎么有效，怎么培訓(xùn)，適宜實(shí)用、因地制宜”的原則［8］。

3.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

從學(xué)員對(duì)帶教師資的滿(mǎn)意度調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn):學(xué)員對(duì)師資授課技巧、師資表達(dá)能力滿(mǎn)意度低。所以，必須把師資培訓(xùn)作為發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)和重要任務(wù)。為了保證全科崗位學(xué)員培訓(xùn)效果，社區(qū)師資建設(shè)迫在眉睫［9］。在臨床技能培訓(xùn)教學(xué)中，要轉(zhuǎn)變臨床實(shí)踐帶教教師的觀(guān)念，避免采用傳統(tǒng)的大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的帶教模式。在帶教過(guò)程中要引導(dǎo)學(xué)員始終樹(shù)立全科醫(yī)學(xué)觀(guān)念，要貫徹以“病人為中心”而不是“以疾病為中心”的臨床診療模式，要以整體性臨床思維模式來(lái)分析臨床常見(jiàn)病的病因、診斷、處理，等［10］，切實(shí)提高學(xué)員的實(shí)際工作能力。從專(zhuān)業(yè)上講，對(duì)全科醫(yī)生的要求比較“廣博”，不是“專(zhuān)精”，但必須能觀(guān)察、識(shí)別、分析和處理基本的健康問(wèn)題。在培訓(xùn)過(guò)程中，授課教師不能僅在傳統(tǒng)理論、技能上進(jìn)行每門(mén)學(xué)科的縱向、深度教育，而應(yīng)該結(jié)合社區(qū)的特點(diǎn)、社區(qū)全科醫(yī)生的實(shí)際需求，從社區(qū)醫(yī)療的角度出發(fā)傳播全科醫(yī)學(xué)的理念，引導(dǎo)學(xué)員從橫向、廣度去思考問(wèn)題［11］。

3.3 對(duì)方莊社區(qū)崗位學(xué)員培養(yǎng)的課程體系設(shè)想

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)教研室要盡快構(gòu)建方莊社區(qū)崗位學(xué)員培養(yǎng)的課程體系，初步建立全科崗位學(xué)員培訓(xùn)模式和評(píng)價(jià)體系，不斷探索全科崗位學(xué)員培養(yǎng)模式及構(gòu)建課程體系:

3.3.1 全科醫(yī)療服務(wù)技能課程體系設(shè)計(jì) 應(yīng)包括全科醫(yī)生的接診方式、醫(yī)患溝通技巧;以個(gè)人為中心的照顧方式;家庭保健的內(nèi)容與方法，居民健康檔案的建立與管理，社區(qū)常用藥物的用量、用法及不良反應(yīng)觀(guān)察，雙向轉(zhuǎn)診原則及其操作方式;病人群體和個(gè)體的健康教育技能(包括教育、咨詢(xún)、評(píng)價(jià)，等)，以問(wèn)題為中心的教學(xué)技能，等。

3.3.2 社區(qū)慢性病管理課程體系 包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病四種慢性病健康檔案建立、隨訪(fǎng)，以及高危人群的篩查、預(yù)防控制與連續(xù)性綜合管理技能;健康促進(jìn)與健康教育;營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本知識(shí);慢性病的膳食、運(yùn)動(dòng)及心理指導(dǎo)原則與方法評(píng)估課程，了解冠心病、COPD、腦卒中等常見(jiàn)疾病的康復(fù)方法［12］;社區(qū)慢性病規(guī)范管理的內(nèi)容，效果評(píng)價(jià)。

3.3.3 社區(qū)重點(diǎn)人群保健課程體系 包括精神病、婦幼人員、殘疾人員管理。

3.3.4 基層衛(wèi)生服務(wù)管理課程體系 熟悉基層衛(wèi)生服務(wù)中質(zhì)量管理的基本概念，病人滿(mǎn)意度調(diào)查及分析方法;基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作模式;與社區(qū)組織和其他專(zhuān)業(yè)人員溝通的渠道和溝通的技術(shù);了解基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行及管理模式。

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