蔣雯，荊京，梁偉，呂艷偉，程曉光*

1.北京積水潭醫(yī)院放射科,北京100035

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100050

3.北京積水潭醫(yī)院統(tǒng)計室,北京100035

腦白質(zhì)變性指在腦室旁和半卵圓中心白質(zhì)的雙側(cè)對稱區(qū)域出現(xiàn)CT上的低密度影及MRI-T2加權(quán)像、FLAIR序列上的高信號區(qū)域[1]。腦白質(zhì)變性是腦血管疾病研究的熱點(diǎn)之一，其嚴(yán)重程度也與認(rèn)知障礙的程度相關(guān)[2-3]。城市與鄉(xiāng)村人群的健康狀況一直是醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的問題，比較城鄉(xiāng)人群腦白質(zhì)變性的差異，從而預(yù)測認(rèn)知功能損害的程度及腦血管事件發(fā)生的可能性，對提高兩組人群的生活質(zhì)量、特別是增強(qiáng)認(rèn)知障礙及腦血管疾病的預(yù)防保健工作有著非常重要的意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月至2014年2月于北京積水潭醫(yī)院行腦MRI檢查的北京地區(qū)中老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照Hachinski提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)MRI：腦室周圍及(或)半卵圓中心腦白質(zhì)區(qū)域斑片狀或融合的T1等或低、T2及FLAIR高信號改變，邊緣模糊；無腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮；少見基底節(jié)、丘腦、腦干梗死；(2)臨床表現(xiàn)：可有或無認(rèn)知功能障礙；(3)城市與鄉(xiāng)村人群的界定：城市人群為城市戶口且長期居住于北京市內(nèi)的人群，鄉(xiāng)村人群為農(nóng)業(yè)戶口且長期居住于北京郊區(qū)的村、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)的人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)DWI證實(shí)的腦梗死和MRI顯示不同時期的較大范圍的腦梗死；(2)腦出血；(3)腦積水；(4)其他原因造成的白質(zhì)病變(如中毒、腦炎、多發(fā)性硬化、放射性腦病、阿爾茨海默病、一氧化碳中毒等白質(zhì)變性疾病)。

符合條件者共82例：其中城市人41例，男13例，女28例，年齡56～72歲，平均(62.85±4.28)歲。鄉(xiāng)村人41例，男17例，女24例，年齡56～69歲，平均(62.68±4.00)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 量表

Fazekas量表(0～6分)：將腦室旁和深部白質(zhì)病變分開評分，兩部分的分?jǐn)?shù)相加計算總分(TS)(圖1～4)。腦室旁高信號(PVH)評分：(1)0分：無病變；(2)1分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變；(3)2分：病變呈光滑的暈圈；(4)3分：不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)高信號(DWMH)：(1)0分：無病變；(2)1分：點(diǎn)狀病變；(3)2分：病變開始融合；(4)3分：病變大面積融合。

1.2.2 腦白質(zhì)變性的圖像采集及評價

采用1.5 T磁共振，軸面掃描序列和參數(shù)：層厚3 mm，層距0 mm。T1WI TR 5.1 ms，TE 1.5 ms；T2WI TR 3300 ms，TE 86 ms；FLAIR TR 9000 ms，TE 141 ms。

由2名相同資歷的影像科醫(yī)師在不知臨床資料的情況下，依據(jù)MRI采用Fazekas量表分級方法，獨(dú)立進(jìn)行腦白質(zhì)變性評分，并記錄各自所得結(jié)果。對于不一致的結(jié)果予以標(biāo)記，兩人進(jìn)行討論再得到最終結(jié)果。為保證良好一致性，評分前對閱片醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。2名評定者在本研究開始前共同評定患者，統(tǒng)一評定步驟和方法。其中1名評分者在全部閱片結(jié)束后間隔4周隨機(jī)抽取40例圖像重新評分，對于與之前閱片結(jié)果不一致的病例予以標(biāo)記，與另一位評定者進(jìn)行討論得出重新評定的結(jié)果。包括討論在內(nèi)的40例圖像的結(jié)果與第一次的評定基本一致。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Fazekas量表的重測信度和評定者間信度檢驗用Kappa一致性檢驗。使用兩組獨(dú)立樣本的秩和檢驗比較城市和鄉(xiāng)村人群腦白質(zhì)變性程度是否存在差異。對城市和鄉(xiāng)村人群的年齡比較使用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗，性別構(gòu)成的比較使用χ2檢驗。使用秩相關(guān)研究年齡與Fazekas量表總分的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 Fazekas量表的重測信度和評定者間信度檢驗

對于Fazekas量表，腦室旁和深部白質(zhì)兩個部位的白質(zhì)變性程度及總分的重測信度和評定者間信度均較高，Kappa值都在0.70以上，均具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P＜ 0.05；表1)。

圖1 A～C：根據(jù)Fazekas量表，腦室旁高信號評分=1，深部白質(zhì)高信號評分=0，總分=1 圖2 A～C：根據(jù)Fazekas量表，腦室旁高信號評分=1，深部白質(zhì)高信號評分=1，總分=2 圖3 A～C：根據(jù)Fazekas量表，腦室旁高信號評分=2，深部白質(zhì)高信號評分=2，總分=4 圖4 A～C：根據(jù)Fazekas量表，腦室旁高信號評分=3，深部白質(zhì)高信號評分=3，總分=6Fig.1 A—C:According to Fazekas scale,periventricular hyperintense signal/PVH=1,deep white matter hyperintense signal/DWMH=0,total score/TS=1.Fig.2 A—C:According to Fazekas scale,PVH=1,DWMH=1,TS=2.Fig.3 A—C:According to Fazekas scale,PVH=2,DWMH=2,TS=4.Fig.4 A—C:According to Fazekas scale,PVH=3,DWMH=3,TS=6.

表1 Fazekas量表重測信度和評定者間信度分析Tab.1 Test-retest reliability and interrater reliability for Fazekas scale

2.2 城市和鄉(xiāng)村人群腦白質(zhì)變性程度的比較

2組人群腦白質(zhì)變性程度存在明顯差異(Z=－2.730，P＜0.05)，鄉(xiāng)村人群腦白質(zhì)變性程度(總分的平均秩次48.15)較城市人群(總分的平均秩次34.85)嚴(yán)重(表2)。

表2 城市和鄉(xiāng)村人群腦白質(zhì)變性程度的比較(分)Tab.2 The difference of degree of white matter degeneration between urban and rural population(ceore)

2.3 城市和鄉(xiāng)村人群年齡及性別構(gòu)成的比較

2組人群的年齡差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.187，P＞0.05)；2組人群的性別構(gòu)成也不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)(表3，4)。

2.4年齡與Fazekas量表總分的相關(guān)性分析

年齡與Fazekas量表總分存在相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)r=0.484，P＜0.05)，腦白質(zhì)變性程度隨著年齡的增加而增重。

表3 城市和鄉(xiāng)村人群年齡情況的比較(歲)Tab.3 The age difference between urban and rural population(year)

表4 城市和鄉(xiāng)村人群的性別構(gòu)成情況(例)Tab.4 The gender condition between urban and rural population(case)

3 討論

腦白質(zhì)變性，也有學(xué)者稱之為腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis)或腦白質(zhì)病變(white matter lesion，WML)[5]，本質(zhì)為排除炎性、免疫、腫瘤、中毒等原因的脫髓鞘性改變。發(fā)生機(jī)制是髓鞘和軸索變性，繼發(fā)膠質(zhì)增生，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間的水分增加等。影像學(xué)表現(xiàn)為腦室旁和半卵圓中心的白質(zhì)在CT上的斑片狀低密度影及MRI-T2加權(quán)像、FLAIR序列上的高信號影。

目前國際上尚無統(tǒng)一的腦白質(zhì)變性評測量表。本研究選用應(yīng)用廣泛的Fazekas量表作為評測腦白質(zhì)變性的依據(jù)，F(xiàn)azekas量表是基于MRI的視覺評測量表。與CT相比，MRI在檢測腦白質(zhì)病變方面更敏感。在幾個常用的腦白質(zhì)變性評測量表中，F(xiàn)azekas量表的重測一致性最好，同時具備較好的評定者間信度[6]，這說明Fazekas量表的評測結(jié)果在同一或不同研究人員間具備高度的可重復(fù)性。本研究也對評測結(jié)果的一致性進(jìn)行了統(tǒng)計，與文獻(xiàn)報道相符。此外，F(xiàn)azekas量表較多數(shù)常用量表評分時間短[6]，因為Fazekas量表只有腦室旁和深部白質(zhì)兩個項目，且每個項目的評測方法簡單，這說明Fazekas量表非常便于培訓(xùn)和操作。綜上所述，F(xiàn)azekas量表基于MRI評測，對腦白質(zhì)變性敏感，使用方便，信度較好，具備較強(qiáng)的穩(wěn)定性和可操作性，特別適合橫斷面研究，這也是本研究選用此量表的原因。

大量文獻(xiàn)顯示，腦白質(zhì)變性與腦動脈硬化、腔隙性腦梗死、腦卒中等腦血管事件相關(guān)，可能的機(jī)制是腦穿支動脈硬化影響腦白質(zhì)血供，引起白質(zhì)局限性軸索變性、脫髓鞘改變；如未及時改善血供，病情可能進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致白質(zhì)局限性甚至較大范圍的缺血壞死[7-10]。有學(xué)者使用MRI和灌注CT檢查受試者發(fā)現(xiàn)，無論是側(cè)腦室旁還是半卵圓中心的腦白質(zhì)變性區(qū)，F(xiàn)azekas量表評分越高，局部平均腦血流量越低[11]。故腦白質(zhì)變性可視作卒中危險因素之一，用以預(yù)測腦血管事件發(fā)生的可能性。中重度腦白質(zhì)變性患者無論較正常對照者還是輕度變性患者，腦動脈硬化程度更嚴(yán)重，研究發(fā)現(xiàn)中重度變性患者同時存在大、小動脈硬化，而大動脈硬化的后果更嚴(yán)重[12]。這表明隨著腦白質(zhì)變性程度的加重，腦血管事件的發(fā)生幾率和嚴(yán)重程度均增加。本實(shí)驗對北京地區(qū)城市和鄉(xiāng)村人群的腦白質(zhì)變性情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村人群白質(zhì)變性程度更重，這提示鄉(xiāng)村人群發(fā)生腦血管事件的可能性和嚴(yán)重程度均可能高于城市人群。而且在腦血管事件發(fā)生后，鄉(xiāng)村人群的生活負(fù)擔(dān)更重，獲得的治療和康復(fù)手段有限，故需要加大鄉(xiāng)村人群腦血管疾病的預(yù)防措施。

腦白質(zhì)變性這種小血管病變還會導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，其嚴(yán)重程度已作為血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療性試驗的重要部分[13]，有學(xué)者甚至認(rèn)為其是血管性認(rèn)知障礙最常見的亞型[14]。文獻(xiàn)顯示，不同程度腦白質(zhì)變性患者的認(rèn)知評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，中重度變性患者較輕度患者認(rèn)知功能明顯減退[12]。故同一患者腦白質(zhì)變性程度的進(jìn)展預(yù)示著認(rèn)知功能將進(jìn)一步減退。腦白質(zhì)變性患者早期臨床癥狀隱匿，沒有明顯的特異性，而在出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙后，病情發(fā)展變化加速，癥狀明顯，病死率高。故早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)腦白質(zhì)變性非常重要，以免病情進(jìn)展。本研究結(jié)果提示北京地區(qū)鄉(xiāng)村人群腦白質(zhì)變性程度較城市人群嚴(yán)重，由此提示衛(wèi)生預(yù)防部門及時干預(yù)鄉(xiāng)村人群腦白質(zhì)變性的發(fā)生和進(jìn)展，從而降低鄉(xiāng)村人群認(rèn)知障礙的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。

本研究顯示無論是城市人群還是鄉(xiāng)村人群，腦白質(zhì)變性的程度均與年齡相關(guān)：隨年齡的增長，變性程度增重。這與以往的研究報道一致[15]。因此也有學(xué)者將腦白質(zhì)變性命名為年齡相關(guān)的白質(zhì)改變[16]。我們對兩組人群的年齡差異進(jìn)行了比較，顯示兩組人群的年齡構(gòu)成沒有統(tǒng)計學(xué)差異，可以排除年齡因素對結(jié)果的影響。同樣，為排除性別構(gòu)成的混淆作用，筆者使用χ2檢驗證實(shí)兩組人群在性別構(gòu)成上亦不存在統(tǒng)計學(xué)差異。故兩組人群腦白質(zhì)變性程度的不同不受年齡、性別的影響，而可能由經(jīng)濟(jì)水平及生活方式的差異所致。今后的研究我們將對兩組人群的生活方式進(jìn)行深入的分析，以求找出造成腦白質(zhì)變性程度差異的確切原因。

腦白質(zhì)變性早期的臨床癥狀很輕微，易被患者和家屬忽視，但其可發(fā)展成嚴(yán)重的腦血管事件和認(rèn)知功能障礙，造成患者和整個家庭生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降。對鄉(xiāng)村人群而言，負(fù)擔(dān)更為沉重。本研究發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)鄉(xiāng)村人群的腦白質(zhì)變性情況較城市人群嚴(yán)重，這必須引起衛(wèi)生預(yù)防部門的警惕和重視。

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