侯小燕，陳維翠，陳俊，張得龍，劉峴，劉波

廣東省中醫(yī)院放射科 廣州 510120

頸椎病的發(fā)病率逐年增高并具有年輕化趨勢。針灸治療對緩解頸部疼痛的療效在臨床實踐中得到了廣泛的認(rèn)可[1-3]，目前已有較多的運用MRI對針灸鎮(zhèn)痛機(jī)制研究的研究文獻(xiàn)[4-9]。但目前研究存在較多的不足，一是研究對象主要是健康志愿者，二是針刺治療多采用單穴位，這與臨床實際多采用組穴治療的實際不符。筆者嘗試比較針刺單穴與組穴對慢性頸椎病頸痛患者腦局部一致性(ReHo)的影響，探索組穴對于頸痛患者的中樞作用機(jī)制，為臨床組穴治療提供相應(yīng)的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

門診共搜集68名被試者，其中49例被試者有頸痛癥狀，所有被試者均為廣州省中醫(yī)院的研究生或本科生。19名無癥狀者作為對照組，將49例有頸痛癥狀被試隨機(jī)分成2個組，第一組接受單穴(百勞穴)針灸治療，共25名；第二組24名，接受組穴(百勞+合谷穴)治療。各組年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究由廣州中醫(yī)院大學(xué)制度委員會批準(zhǔn)，并由廣東省中醫(yī)院倫理委員會許可。

頸痛被試者均有頸痛、僵硬等癥狀，同時無頸椎異?；騼H僅在X線平片上提示頸椎曲度異常。頸痛被試經(jīng)過影像學(xué)檢查進(jìn)行篩選。影像學(xué)檢查篩選由1名高年資的臨床醫(yī)生根據(jù)入組相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行篩選。篩選標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考由中華康復(fù)醫(yī)學(xué)協(xié)會修訂的關(guān)于CSNP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合國際疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，第10版，(代碼：ICD-10)(http://www.icd10data.com webcite):M47.812 ；(2)入選被試年齡為18～30歲之間；(3)通過體格檢查無骨骼肌肉系統(tǒng)陽性征象；(4)疼痛范圍分為3～7個點，依據(jù)(VAS)疼痛強(qiáng)度視覺模擬量表；(5)過去7 d內(nèi)未接受針灸治療或其他相關(guān)治療；(6)已簽署知情 同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸椎或胸椎(T1～6)創(chuàng)傷；(2)椎體或脊髓腫瘤、結(jié)核或其他嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；(3)頸部手術(shù)或先天性頸椎發(fā)育異常；(4)懷孕或哺乳期婦女、精神性疾病；(5)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖 尿病、腎病或消化系統(tǒng) 疾病等；(6)無法完成問卷調(diào)查者；(7)不接受隨機(jī)分配者。

1.2 針灸治療

針灸穴位選擇遵循國家針灸委員會推薦意見的相關(guān)規(guī)定。穴位名稱及代碼、選穴位置盡可能遵循WHO標(biāo)準(zhǔn)，選用：雙側(cè)百勞穴(EX-HN15，bilateral)；雙側(cè)合谷穴(LI4，bilateral)。第一組針刺雙側(cè)百勞穴；第二組針刺雙側(cè)百勞穴+雙側(cè)合谷穴；每名被試者在4周內(nèi)共接受10個療程，每隔3 d接受一個療程，每個療程接受針灸治療30 min，所有操作針灸治療的醫(yī)生均為有5年以上臨床針灸治療經(jīng)驗的醫(yī)師，使用一次性不銹鋼針刺針管(長40 mm，直徑約0.3 mm)，將針管垂直刺入所選穴位的皮下肌肉組織內(nèi)(深度約20～30 mm)，當(dāng)被試感覺到得氣為止(即酸、麻、脹、重的感覺)，使用頻率為1 Hz的持續(xù)穩(wěn)定的電針脈沖刺激相關(guān)穴位30 min。

1.3 結(jié)果處理

使用被廣泛認(rèn)可的患者結(jié)果報告工具(PRO)，主要用頸痛量表(NPQ)來評估結(jié)果的有效性，同時采集MPQ疼痛量評分、SF-36量表。NPQ量表包括9個項目：(1)頸痛的程度；(2)頸痛與睡眠；(3)手臂在夜晚感到發(fā)麻或針刺般的情況；(4)每天的癥狀持續(xù)時間；(5)攜帶物件；(6)閱讀及看電視；(7)工作、家務(wù)之類；(8)社交活動；(9)駕駛。NPQ量表能提供與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的總分。在治療前及最后一次治療之后分別采集一次，并由PRO進(jìn)行歸納，相關(guān)問卷由被試本人及相關(guān)機(jī)構(gòu)研究人員一起完成。

1.4 MR圖像數(shù)據(jù)采集

被試于靜息狀態(tài)下進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，MR掃描采用Siemens Avanto 1.5 T MR成像系統(tǒng),標(biāo)準(zhǔn)正交頭顱線圈，功能MRI掃描序列采用T2*-EPI -GRE序列，成像參數(shù)：TR 2000 ms，TE 30 ms，fl ip angle 90°，層厚4 mm，間隔l mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣64×64 ,層數(shù) 30，掃描時間6 min；解剖圖像采用Tl加權(quán)三維磁化強(qiáng)度預(yù)備梯度回波序列(3D-MPRAGE),成像參數(shù)為TR 24 ms，TE 6 ms，flip angle 35°，層厚0.9 mm，F(xiàn)0V 240 mm×240 mm，矩陣256×256。

1.5 圖像數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學(xué)分析

本研究的fM RI 數(shù)據(jù)采用局部一致性(ReHo)方法處理，具體步驟如下：首先去除功能圖像前10個時間點的數(shù)據(jù)，再使用SPM軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，包括時間及空間的對齊，頭動校正，空間標(biāo)準(zhǔn)化及高斯模糊(以4 mm×4 mm×4 mm半高全寬進(jìn)行平滑)，若受試者的頭動在x、y、z軸的平動超過1.5 mm 或旋轉(zhuǎn)角度超過1.5°，該被試將被剔除，然后對數(shù)據(jù)去線性漂移并進(jìn)行濾波(頻率范圍0.015～0.080 Hz),最后利用REST以DMN為MASK進(jìn)行ReHo值計算(http://www.brainnexus.com/resources/resting-state-fmri-templates)；再使用SPM軟件對處理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,組內(nèi)配對t檢驗，組間t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

單穴組與組穴組之間性別、年齡、病程、每日低頭時間、每次頸痛持續(xù)時間，檢查前NPQ總分及MPQ總分無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，正常組與頸痛組年齡性別無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05；表1)。

表1 基本資料Tab.1 Basic characteristics

2.2 針灸治療療效

單穴組治療前后、組穴組治療前后NPQ得分、MPQ總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，單穴、組穴組治療后，兩組間NPQ得分、MPQ總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05；表2)。

表2 單穴、組穴組臨床療效評分結(jié)果Tab.2 Clinical outcome measurements in each group before and after treatment

2.3 腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)局部一致性變化

頸痛組與正常組對比：默認(rèn) 網(wǎng)絡(luò)中，左側(cè)邊緣葉、左側(cè)海馬旁回及左側(cè)小腦前葉的ReHo值均增高，局部一致性增強(qiáng)(圖1；表3)。

單穴(百勞)治療 后，頸痛患者治療后對比治療前，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中局部一致性發(fā)生改變的腦區(qū) 有：左側(cè)小 腦、右側(cè)角回、右側(cè)頂下小葉、右側(cè)額中回及右側(cè)額上回，其中只有左側(cè)小腦局部一致性為增高，其余腦區(qū)均為減低(圖2；表4)。

組穴(百勞穴+合谷穴)治療后，頸痛患者治療后對比治療前，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中局部一致性發(fā)生改變的腦 區(qū)有：左側(cè)顳下回、左側(cè)頂下 小葉、右側(cè)顳中回及右側(cè)楔葉，其中左側(cè)顳下回、左側(cè)頂下小葉局部一致性 減低，右側(cè)顳中回及右側(cè)楔葉局部一致性增高(圖3；表5)。

表3 頸痛患者與正常組對比默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)各腦區(qū)ReHo改變Tab.3 The cerebral ReHo changes in neck pain patient between the normal

表4 單穴(頸百勞)組治療后腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)ReHo改變Tab.4 The cerebral ReHo changes in group after bailao trea tment

表5 組穴(頸百勞＋合谷)組治療后腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)ReHo改變Tab.5 The cerebral ReHo changes in group after bailao and hegu treatment

在單穴(頸百勞穴)組治療后與組穴(頸百勞+合谷)治療后對比，在默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中組穴對比單穴，有以下腦區(qū)局部一致性具有顯 著差別：右側(cè)顳中回、右側(cè)小腦前葉、右側(cè)海馬旁回、右側(cè)邊緣葉、右側(cè)顳葉、右側(cè)額中回及額上回，均表現(xiàn)為組穴比單穴局部一致性增高(圖4；表6)。

圖1 頸痛患者與正常組對比各腦區(qū)ReHo改變 圖2 單穴(頸百勞)組治療后腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)ReHo改變 圖3 組穴(頸百勞＋合谷)組治療后腦ReHo改變 圖4 單穴與組穴治療后默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中各腦區(qū)ReHo差別Fig.1 The cerebral ReHo chang es in neck pain patient between the normal.Fig.2 The cerebral ReHo changes in group after bailao treatment.Fig.3 The cerebral ReHo changes in group after bailao and hegu treatment.Fig.4 The cerebral ReHo dif ferences between the bailao group to the bailao+hegu group.

3 討論

3.1 單穴(百勞)與組穴(百勞+合谷)臨床療效

文獻(xiàn)顯示針灸能緩解疼痛癥狀，對常見的慢性疼痛，如腰背痛、頸 痛及關(guān)節(jié)痛等均有療效[10]。筆者以單穴及組穴治療慢性頸痛患者，結(jié)果表明具有較好臨床療效(前后NPQ及MPQ評分，P＜0.05)，這與大多數(shù)學(xué)者報告一致。但是在單穴與組穴的比較上，兩組患者臨床療效的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與單穴與組穴針灸治療疼痛的效應(yīng)有關(guān)，也可能與其療程時間長短有關(guān)，這方面有待于進(jìn)一步的進(jìn)行的研究。

3.2 正常組與頸痛組DMN網(wǎng)絡(luò)局部一致性改變

以往文獻(xiàn)研究疼痛可引起默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的廣泛改變，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性背痛會引起默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的改變[1，11]，本組結(jié)果也可見頸痛患者對比正常人，其左側(cè)邊緣葉、左側(cè)海馬旁回及左側(cè)小腦前葉的ReHo值增高，但發(fā)生改變的腦區(qū)不同于以往與疼痛具有較為顯著聯(lián)系的腦區(qū)如島葉、前默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)等，這可能是慢性疼痛不同于急性疼痛，長期的慢性疼痛使患者感知的不僅僅是疼痛，更多的會對患者情緒及心境等方面的引起影響[12-13]，這可以解釋本研究中慢性頸痛患者局部一致性改變主要分布在與管理情緒、記憶及心境等相關(guān)的腦區(qū)，如額葉、顳葉及小 腦。

3.3 單穴、組穴治療后頸痛患者默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的局部一致性改變

以往研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)有密切的關(guān)系。Letzen等[12]發(fā)現(xiàn)利多卡因的鎮(zhèn)痛會引起默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的改變，而且默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的改變與疼痛網(wǎng)絡(luò)的改變是具有相關(guān)性的，而Li等[14]在研究針灸治療背部疼痛患者研究中，運用ICA的方法也發(fā)現(xiàn)了默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的一系列改變。本研究中，針刺后發(fā)現(xiàn)默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中的多個腦區(qū)局部一致性減低，包括右側(cè)角回、右側(cè)頂下小葉、左側(cè)顳下回、左側(cè)頂下小葉、右側(cè)額中回及右側(cè)額上回的腦區(qū)是局部一致性降低的，這與以往文獻(xiàn)結(jié)果類似。上述默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)局部腦區(qū)的局部一致性減低，代表該腦區(qū)神經(jīng)元活動同步性減低，神經(jīng)活動趨向于對比之前較為無序的一種狀態(tài)，推測這種改變與針刺減低患者疼痛的感覺和不良情緒反應(yīng)有關(guān)。

比較單穴與組穴，兩組腦內(nèi)DMN中局部一致性減低的腦區(qū)不同。單穴(百勞)治療后，出現(xiàn)局部一致性降低腦區(qū)有：右側(cè)角回、右側(cè)頂下小葉、右側(cè)額中回及右側(cè)額上回，而組穴(百勞+合谷)治療后，出現(xiàn)局部一致性減低腦區(qū)有：左側(cè)顳下回、左側(cè)頂下小葉。這反映單穴或組穴所引發(fā)的中樞腦活動改變是不同的。本研究中的單穴，屬近節(jié)段的針刺鎮(zhèn)痛，根據(jù)鎮(zhèn)痛“閘門控制”假說，該刺激是通過激活粗傳入神經(jīng)纖維在脊髓水平完成鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15]；而對于刺激遠(yuǎn)離疼痛合谷穴位，通常認(rèn)為是針刺透過刺激穴位深部的感受器，使感受器發(fā)生興奮，并以神經(jīng)沖動的方式，透過傳入神經(jīng)傳向中樞，中樞內(nèi)針刺信號與痛信號經(jīng)整合調(diào)制后，經(jīng)傳出途徑對痛反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制。因此，組穴(百勞+合谷)刺激后，其可能鎮(zhèn)痛水平不僅僅在脊髓層面，也包括了更高級別的大腦中樞層面，至于組穴內(nèi)近穴與遠(yuǎn)穴如何相互作用，目前尚不清楚，有待今后進(jìn)一步研究。

總的來說，本研究發(fā)現(xiàn)單組穴在臨床治療慢性疼痛中均能 起到鎮(zhèn)痛效果，且療效相當(dāng)，但兩組的中樞鎮(zhèn)痛效應(yīng)不同，這對進(jìn)一步闡明針刺中樞機(jī)制起到一定的幫助作用。

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