袁梁等

[摘要] 目的 分析尿標(biāo)本中常見分離細(xì)菌的磷霉素藥物抗菌活性及其特點(diǎn)，為臨床用藥提供參考。 方法 對610株中段尿標(biāo)本分離的細(xì)菌進(jìn)行鑒定及耐藥表型分析，同時應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)瓊脂稀釋法進(jìn)行磷霉素藥物敏感性檢測，包括大腸埃希菌150株、肺炎克雷伯菌150株、陰溝腸桿菌100株、鮑曼不動桿菌50株、金黃色葡萄球菌60株、屎腸球菌50株和糞腸球菌50株。 結(jié)果 不同細(xì)菌及其耐藥表型之間磷霉素敏感性及最小抑菌濃度（MIC）折點(diǎn)存在差異。磷霉素對大腸埃希菌有很高的抗菌活性，敏感率達(dá)98%，但對肺炎克雷伯菌與陰溝腸桿菌的敏感率（分別為90%、85%）均低于大腸埃希菌；屎腸球菌MIC值分布略高于糞腸球菌；磷霉素對金黃色葡萄菌也有很好的抗菌活性，敏感率達(dá)90%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）MIC值分布水平更高；而所有鮑曼不動桿菌的磷霉素MIC值均維持在高水平。 結(jié)論 磷霉素對常見泌尿系統(tǒng)感染細(xì)菌有較好的抗菌活性，但臨床使用時要考慮不同細(xì)菌及耐藥表型之間的差異。

[關(guān)鍵詞] 磷霉素；尿標(biāo)本；細(xì)菌；抗菌活性

[中圖分類號] R978.19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）11（a）-0014-04

Antimicrobial activity analysis of fosfomycin against pathogens isolated from urine specimens

YUAN Liang SUI Wenjun YUE Yan GENG Jiajing LU Xinxin

Department of Clinical Laboratory， Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100730， China

[Abstract] Objective To analyze the antimicrobial activity and characteristics of fosfomycin against commonly pathogens isolated from urine specimens and to provide laboratory evidence for clinical application of fosfomycin. Methods Standard agar dilution was used to study the antimicrobial activity of fosfomycin against 610 pathogens associated with urinary tract infection， including Escherichia coli 150 strains， Klebsiella pneumonia 150 strains， Enterobacter cloacae 100 strains， Acinetobacter baumannii 50 strains， Staphylococcus aureus 60 strains， Enterococcus faecalis 50 strains and Enterococcus faecium 50 strains. Results There were different susceptibility phenotypes and break points of minimum inhibitory concentration （MIC） to fosfomycin between different pathogens. Fosfomycin was highly active against Escherichia coli， the durg sensitive rate was 98%， the sensitive rate against Klebsiella pneumonia （90%） and Enterobacter cloacae （85%） was lower than that against Escherichia coli； Enterococcus faecium MIC value was slightly higher than Enterococcus faecalis； fosfomycin showed good activity against Staphylococcus aureus （90%）， and the MIC values of methicillin-resistant isolated was higher than that of methicillin-susceptible strains； and the modal MICs for Acinetobacter baumannii were high concentration. Conclusion Fosfomycin has good antibacterial activity against common urinary system infection bacteria， but to consider the differences between different bacteria and drug resistance phenotype in clinical application.

[Key words] Fosfomycin； Urine specimen； Bacteria； Antimicrobial activity

磷霉素是一種有機(jī)磷酸抗菌劑，1969年首次從鏈霉菌屬培養(yǎng)物中分離出來，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與磷酸烯醇丙酮酸相似，通過干擾抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的形成與肽聚糖的合成，從而起到殺菌作用[1]。磷霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)簡單獨(dú)特，在體內(nèi)穩(wěn)定不易受到滅活酶的影響，又由于其分子量小，滲透性強(qiáng)，也不易受到細(xì)菌其他耐藥機(jī)制如外膜通透性改變及外排作用的影響。磷霉素藥物動力學(xué)特征也很明顯，組織濃度以腎為最高，大部分藥物24 h內(nèi)以原型從尿中排出，因而常用于治療泌尿系統(tǒng)感染[2-3]。近年來隨著臨床多重耐藥細(xì)菌的增多，磷霉素這類老抗生素日益受到重視[4-5]。但各類細(xì)菌及其不同耐藥表型之間磷霉素抗菌活性并不相同，本研究分析了泌尿系統(tǒng)常見感染細(xì)菌及其不同耐藥表型的磷霉素體外抗菌活性，為臨床用藥選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株準(zhǔn)備

收集2011年1月～2014年1月北京同仁醫(yī)院臨床中段尿標(biāo)本中分離的菌株610株，包括大腸埃希菌株150株，其中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌50株；肺炎克雷伯菌150株，其中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌50株；陰溝腸桿菌100株；屎腸球菌50株；糞腸球菌50株；金黃色葡萄球菌60株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）30株；鮑曼不動桿菌50株。

1.2菌株及耐藥表型鑒定

所有菌株均通過Bruker autoflex Ⅲ MALDI-TOF MS質(zhì)譜儀及其相關(guān)試劑（德國布魯克公司）進(jìn)行鑒定；耐藥表型通過Vitek2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)及GN13、GP67鑒定卡（法國梅里埃公司）進(jìn)行鑒定。

1.3質(zhì)控菌株

質(zhì)控菌株包括ATCC25922大腸埃希菌，ATCC29231金黃色葡萄球菌。

1.4藥物敏感試驗(yàn)

所有菌株轉(zhuǎn)種于血瓊脂平板35℃孵育18～24 h，挑取4～5個菌落轉(zhuǎn)種于胰蛋白酶肉湯中，孵育至可見明顯渾濁，生理鹽水調(diào)節(jié)至0.5個麥?zhǔn)蠁挝坏木鷳乙?，再用生理鹽水將菌懸液按1∶10比例稀釋。磷霉素標(biāo)準(zhǔn)品（中國藥品生物制品檢定所）倍比稀釋后加入到水解酪蛋白瓊脂（MH瓊脂）中制成瓊脂稀釋法平皿，并在培養(yǎng)基中添加25 mg/L葡萄糖-6-磷酸鹽。用加樣槍吸取2 μL稀釋后的菌懸液接種于瓊脂平皿，置于35℃培養(yǎng)箱孵育16～20 h，在暗色背景中觀查結(jié)果，以可見細(xì)菌生長的最低濃度報告記為最小抑菌濃度（MIC）值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Wilcoxon法獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)對各組細(xì)菌總體MIC值分布進(jìn)行比較，應(yīng)用四格表χ2檢驗(yàn)對各組細(xì)菌敏感率進(jìn)行比較分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 磷霉素對腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性分析

腸桿菌科細(xì)菌中，磷霉素對大腸埃希菌有很強(qiáng)的抗菌活性，敏感率達(dá)98%，高于肺炎克雷伯菌（90%）與陰溝腸桿菌（85%），而大腸埃希菌的半數(shù)抑菌范圍（MIC50）與90%抑菌范圍（MIC90）分別為0.5 mg/L和4 mg/L，明顯低于肺炎克雷伯菌（8 mg/L，64 mg/L）與陰溝腸桿菌（8 mg/L，128 mg/L）。且肺炎克雷伯菌與陰溝腸桿菌磷霉素抗菌活性比較接近。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶群（ESBLs）與非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對磷霉素的抗菌活性存在差異，非ESBLs大腸埃希菌100%對磷霉素敏感，而產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌抗菌活性要略低一些（94%）。產(chǎn)和非產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌磷霉素抗菌活性差異更加明顯，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌敏感率僅為76%，而非ESBLs肺炎克雷伯菌敏感率高達(dá)97%，MIC50與MIC90兩者也存在明顯差異。見表1。

2.2磷霉素對腸球菌抗菌活性分析

屎腸球菌與糞腸球菌磷霉素MIC值集中在8～256 mg/L之間，MIC50明顯高于腸桿菌科細(xì)菌。屎腸球菌MIC值分布略高與糞腸球菌，敏感率（84%）低于糞腸球菌（96%）。見表1。

2.3磷霉素對金黃色葡萄球菌抗菌活性分析

磷霉素對金黃色葡萄球菌抗菌活性較高（90%），特別是MSSA敏感率為100%。磷霉素對大部分MRSA抗菌活性≤32 mg/L，但有對其余6株抗菌活性≥256 mg/L。見表1。

2.4 磷霉素對鮑曼不動桿菌抗菌活性分析

鮑曼不動桿菌的磷霉素MIC值維持在很高的水平，除1株外MIC值均≥128 mg/L，磷霉素對鮑曼不動桿菌體外抗菌活性較低。見表1。

2.5 磷霉素抗菌活性的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)分析不同細(xì)菌總體磷霉素MIC值分布，結(jié)果表明不同細(xì)菌與耐藥表型之間MIC值分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。應(yīng)用四格表χ2檢驗(yàn)分析不同細(xì)菌及耐藥表型之間敏感性的關(guān)系，結(jié)果表明除肺炎克雷伯菌與陰溝腸桿菌敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），其余各組敏感性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 不同細(xì)菌之間磷霉素總體MIC值分布及敏感性的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

注：ESBL：超廣譜β內(nèi)酰胺酶；MSSA：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MIC：最小抑菌濃度

3 討論

近年來隨著抗生素的廣泛使用，臨床細(xì)菌耐藥性迅速增加，特別是在重癥監(jiān)護(hù)和長期住院的患者，甚至出現(xiàn)多重耐藥的菌株，而抗生素的更新?lián)Q代較慢，如何有效對抗這些耐藥細(xì)菌，成為臨床需要解決的難題[6-7]。一些早期發(fā)現(xiàn)的抗生素，如磷霉素、多黏菌素等被認(rèn)為是潛在的抗感染治療手段[8-9]。磷霉素是一種化學(xué)合成的廣譜殺菌性抗菌藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗菌機(jī)制獨(dú)特，具有抗菌譜廣、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、使用安全[10]和無交叉耐藥的優(yōu)勢，日益受到國內(nèi)外臨床的高度重視。

目前磷霉素常應(yīng)用于治療單純性尿路感染，總體來看磷霉素對感染泌尿系統(tǒng)的常見細(xì)菌有較好的抗菌活性[10-11]，但不同細(xì)菌及其耐藥表型之間抗菌活性有差異。磷霉素對大腸埃希菌與金黃色葡萄球菌抗菌活性很高，其MIC值集中在比較低的濃度。30株MRSA中24株MIC值維持在比較低的水平，另外6株卻在相當(dāng)高的水平（≥256 mg/L），目前并不清楚造成這種差異的原因，但說明臨床使用磷霉素治療MRSA感染時應(yīng)注意區(qū)分其耐藥特點(diǎn)。在腸桿菌中產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌敏感率偏低；腸球菌中屎腸球菌磷霉素抗菌活性要明顯低于糞腸球菌；而磷霉素顯然不是治療鮑曼不動桿菌感染的好選擇，其MIC值維持在很高的水平，這些特點(diǎn)都應(yīng)該在臨床使用中予以重視。

磷霉素滲透性強(qiáng)，組織濃度以腎為最高，心、肺、肝也有分布，可進(jìn)入胸腹水、淋巴液與眼房水等組織液中，也可透過胎盤與腦血屏障，應(yīng)用前景廣泛[12-13]。磷霉素缺點(diǎn)在于殺菌能力較弱，殺菌效果不及β-內(nèi)酰胺類抗生素。但磷霉素的特殊結(jié)構(gòu)和抗菌機(jī)制能破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，利于其他抗生素進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)部，不少研究表明磷霉素與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類等抗生素聯(lián)用呈現(xiàn)協(xié)同作用，并且磷霉素與其他抗生素可應(yīng)用時間差攻擊治療[14-19]，可極大提高抗菌活性，提高磷霉素的實(shí)用價值[20-21]。隨著對磷霉素抗菌活性規(guī)律與特點(diǎn)的深入研究，磷霉素將在臨床抗感染中發(fā)揮更大作用。

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（收稿日期：2014-07-02 本文編輯：衛(wèi) 軻）

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（收稿日期：2014-07-02 本文編輯：衛(wèi) 軻）

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（收稿日期：2014-07-02 本文編輯：衛(wèi) 軻）