潘守清等

[摘要] 目的 超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺法與頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁右頸內(nèi)靜脈穿刺法在右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2010年9月～2014年5月于連云港市第一人民醫(yī)院擇期手術(shù)患者，術(shù)前評(píng)估需行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，共120例，隨機(jī)分成超聲引導(dǎo)組（采用超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，60例）和頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁組（采用右頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，60例）。記錄并分析兩種穿刺方法從消毒開始至順利置入中心靜脈導(dǎo)管所需要的穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、穿刺成功率及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 超聲引導(dǎo)組首次穿刺成功53例（88.3%），對(duì)照組首次穿刺成功44例（73.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；但兩組間總成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。超聲引導(dǎo)組的平均穿刺時(shí)間為（3.9±1.6）min，明顯短于對(duì)照組的（7.8±1.9）min，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。超聲引導(dǎo)組無并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組有6例（10%）發(fā)生并發(fā)癥。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)法首次穿刺成功率優(yōu)于頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁法，穿刺時(shí)間明顯縮短，并可有效避免并發(fā)癥發(fā)生，可見超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管快速、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁；頸內(nèi)靜脈穿刺；中心靜脈置管；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R472.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）11（a）-0045-04

Comparison of ultrasound guide and carotid artery pulsation right internal jugular vein puncture on right internal jugular vein catheterization

PAN Shouqing FENG Jiying ZHANG Xiaobao▲ SUN Chengliang

Department of Anesthesia， the First People's Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province， Lianyungang 222002， China

[Abstract] Objective To compare ultrasound guide and carotid artery pulsation right internal jugular vein puncture on right internal jugular vein catheterization. Methods From September 2010 to May 2014， in the First People's Hospital of Lianyungang City， 120 patients with scheduled surgery， and needed right internal jugular vein puncture before the surgery seleted were randomly divided into ultrasound group （given right internal jugular vein puncture guided by ultrasound， 60 cases） and carotid artery pulsation group （given right internal jugular vein puncture beside the right carotid artery， 60 cases）. The times and time of puncture from the disinfection to central venous catheter placement， success rate and complications in two groups were recorded and compared. Results The one the successful puncture in ultrasound group was 53 cases （88.3%）， while the carotid artery pulsation group was 44 cases （73.3%）， the differences between the two groups was statistical significance （P < 0.05）， but there was no statistically significant difference of the total success rate （P > 0.05）. The puncture time in ultrasound group was （3.9±1.6） min， shorter than that in control group [（7.8±1.9） min]， the difference was statistically significant （P < 0.01）. There was no complications happened in ultrasound group， while 6 cases （10%） happened complications in control group. Conclusion The first successful puncture rate guided by ultrasound is superior to the common carotid artery pulse method with shorter puncture time and lower complications. Ultrasound guide right internal jugular vein puncture is a fast， safe， effective method and worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound guide； Carotid artery pulsation； Internal jugular vein puncture； Central venous indwelling catheter； Complications

臨床實(shí)踐中，頸內(nèi)靜脈穿刺置管對(duì)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓、評(píng)估右心功能、大量快速輸液、血液透析、大劑量化療以及長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)具有重要應(yīng)用價(jià)值[1]。傳統(tǒng)的經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺行深靜脈置管方法大多以體表標(biāo)志來預(yù)測(cè)頸內(nèi)靜脈的位置，而其中以胸鎖乳突肌作為穿刺標(biāo)志，中、后入路最為常用。此種方法進(jìn)行穿刺都是經(jīng)驗(yàn)性地盲穿，而體表標(biāo)志和動(dòng)靜脈位置之間的關(guān)系常常存在變異。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用體表標(biāo)志法盲穿失敗率高達(dá)35%，一次穿刺成功率僅為80%～87.78%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%，誤傷動(dòng)脈占5.2%～16.6%[2]。超聲作為臨床操作的可視化技術(shù)，據(jù)Rossi等[3]報(bào)道，自1984年就已開始研究并應(yīng)用于臨床頸內(nèi)靜脈穿刺輔助。在美國(guó)，超聲引導(dǎo)是進(jìn)行臨床頸內(nèi)靜脈穿刺的推薦性的標(biāo)準(zhǔn)操作[4]。連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）自2004年12月以來實(shí)行頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁右頸內(nèi)靜脈穿刺法，已成功應(yīng)用于急危重癥患者中心靜脈壓監(jiān)測(cè)和大量快速輸血、輸液，累計(jì)達(dá)4000余例，從2008年9月我院麻醉科購(gòu)入便攜超聲后，開展超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，取得了滿意效果。本研究通過觀察超聲引導(dǎo)與頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁右頸內(nèi)靜脈穿刺成功率、穿刺時(shí)間、并發(fā)癥等方面的差異，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床實(shí)用性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2014年5月于我院擇期手術(shù)患者120例，其中男73例，女47例；年齡45～72歲；體重40～83 kg；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。所有患者均無頸部感染、凝血功能障礙等頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌證。手術(shù)種類：心臟外科手術(shù)（包括瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）40例，普胸外科手術(shù)（食道癌根治術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)）40例，腹部手術(shù)（肝葉、脾切除術(shù)，胃癌、直腸癌、卵巢癌根治術(shù)）40例。隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組和頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁組，每組各60例。兩組患者的年齡、性別、身高和體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。所有患者術(shù)前均簽署深靜脈穿刺同意書，均由同一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師實(shí)施穿刺置管操作。

表1 兩組患者一般資料（x±s）

1.2 穿刺置管方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)組 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)為MicroMaxx Ultrasound System，MicroMaxx HFL38/13-6MHz超聲探頭，中心靜脈穿刺使用深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管穿刺包。全麻誘導(dǎo)插管后，患者采取仰臥位，去枕頭低15°～30°，以充盈頸內(nèi)靜脈和預(yù)防空氣栓塞，頭稍微轉(zhuǎn)向左側(cè)。準(zhǔn)備好超聲儀器，調(diào)整好參數(shù)。以超聲耦合劑均勻涂抹在超聲探頭上。常規(guī)消毒，用無菌手套套在探頭上，用超聲探頭掃描，以探明頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的位置關(guān)系、走行方向、動(dòng)靜脈寬度、血流充盈情況及周圍組織關(guān)系，確定最佳的進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)距離探頭的邊緣0.5～1.0 cm，進(jìn)針方向與探頭在同一個(gè)平面，穿刺針與皮膚成30°～45°，以超聲影像實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺。當(dāng)穿刺針向頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，監(jiān)視屏上可看到穿刺針的針尖呈一個(gè)移動(dòng)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，局部周圍組織輕度變形，頸內(nèi)靜脈因受壓由圓形變?yōu)楸鈭A形，調(diào)整超聲探頭的角度，使頸內(nèi)靜脈與穿刺針的針干平行，針尖的位置便能清晰地顯示，為使穿刺針在最短的距離推進(jìn)，可調(diào)整穿刺針的方向，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)穿刺針扎入頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)，其在監(jiān)視屏上顯示呈線樣強(qiáng)回聲，用針筒可順暢地抽出暗紅色的血液，證明穿刺成功，放入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，至導(dǎo)管置入皮下10 cm處，邊置入導(dǎo)管邊退導(dǎo)絲，導(dǎo)管尖端至皮膚的距離約12 cm，用裝有生理鹽水的注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的空氣并用生理鹽水沖洗管腔。縫線固定中心靜脈導(dǎo)管，貼上透明無菌貼膜，操作完成。

1.2.2 頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁組 患者全麻誘導(dǎo)、患者體位、消毒鋪巾、穿刺成功后固定同超聲組。操作者站于患者頭側(cè)，左手依次觸及胸骨上窩、氣管、環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨，確定中線位置，左手食指中指于環(huán)狀軟骨平面氣管右側(cè)觸摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，則左手食指中指即可確定頸總動(dòng)脈在甲狀軟骨上緣平面到環(huán)狀軟骨平面的走向。右手持帶有注射器的穿刺針，左手食指輕觸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，于甲狀軟骨上緣平面左手食指外側(cè)靠近頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處約0.5 cm為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚成30°～45°，進(jìn)針方向指向同側(cè)乳頭，保持一定負(fù)壓邊進(jìn)針邊回抽，常進(jìn)針2～3 cm與環(huán)狀軟骨平面抽出暗紅色靜脈血。若進(jìn)針深度超過環(huán)狀軟骨平面仍沒抽到回血，稍微放松左手食指中指，減輕按壓，然后緩慢退針，邊退邊回抽，多能成功。如若還不成功，將穿刺針退至皮下，改變進(jìn)針方向，先向乳頭外側(cè)進(jìn)針，如若不成功，再向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，即穿刺針與中線平行，但穿刺針延長(zhǎng)線不可穿越中線平面，穿刺方法同前。回抽順暢，血色為暗紅色的靜脈血，固定住針桿，不能使其移位，以防穿刺針脫出靜脈管腔，卸下注射器或直接從側(cè)孔順暢插入導(dǎo)絲至15 cm處退出穿刺針，邊退穿刺針邊推進(jìn)導(dǎo)引鋼絲；若導(dǎo)絲通過困難，縮小穿刺針與皮膚間角度直至順暢通過為止。導(dǎo)引鋼絲在皮膚處的刻度為15～20 cm，不可置入過深，以防刺破心臟以及導(dǎo)絲刺激心房引起心律失常。以擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲放入，右手食指和中指繃緊皮膚，左手持?jǐn)U張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織，擴(kuò)張深度不超過0.5 cm。退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。中心靜脈導(dǎo)管尖端至皮膚的距離在成人約為12 cm，此時(shí)導(dǎo)管尖端正好處于上腔靜脈入心房入口處，以便準(zhǔn)確測(cè)量中心靜脈壓。用裝有生理鹽水或肝素的注射器抽盡導(dǎo)管內(nèi)的空氣并以生理鹽水或肝素充填管腔，以防導(dǎo)管內(nèi)凝血。以縫線牢固固定導(dǎo)管，導(dǎo)管尾端接輸液器或中心靜脈測(cè)壓裝置。貼上透明無菌貼膜，操作完成。

整個(gè)操作過程中記錄穿刺次數(shù)，若第1次進(jìn)針未能穿入頸內(nèi)靜脈，針退到皮下改變方向重新探查穿刺的計(jì)為第2次穿刺，如果第3次穿刺失敗，即計(jì)為失敗。記錄兩組患者的總成功例數(shù)、首次穿刺成功例數(shù)、失敗例數(shù)、穿刺時(shí)間及發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

注：與頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁組比較，aP < 0.05

2.2 兩組穿刺時(shí)間比較

超聲引導(dǎo)組的穿刺時(shí)間為（3.9±1.6）min，明顯短于頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁組[（7.8±1.9）min]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

超聲引導(dǎo)組未出現(xiàn)并發(fā)癥，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁組有6例（10%）出現(xiàn)并發(fā)癥，包括臂叢神經(jīng)有異感1例，誤刺入頸內(nèi)動(dòng)脈2例，局部血腫3例。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床麻醉中需要行深靜脈置管的患者日趨增多，頸內(nèi)靜脈穿刺置管成為麻醉醫(yī)生臨床工作必備的操作技術(shù)。頸內(nèi)靜脈穿刺首選右側(cè)，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈匯入上腔靜脈幾乎呈一直線，在頭低位充盈情況下成人頸內(nèi)靜脈的直徑可達(dá)1.0～1.5 cm[5]，右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)粗，且胸膜頂較左側(cè)低，而左側(cè)有胸導(dǎo)管，所以置入中心靜脈導(dǎo)管的最佳途徑是右側(cè)頸內(nèi)靜脈[6]。在過去醫(yī)療技術(shù)及條件相對(duì)較差的情況下，多采用傳統(tǒng)的體表定位法進(jìn)行穿刺，這種方法容易誤傷頸總動(dòng)脈，血腫形成，嚴(yán)重的會(huì)造成血胸、氣胸等危機(jī)生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]，尤其行多次頸內(nèi)靜脈穿刺放置導(dǎo)管、過度肥胖或頸部有瘢痕影響靜脈穿刺的患者更容易導(dǎo)致穿刺失敗或并發(fā)癥發(fā)生[9]。據(jù)Prakash等[10]報(bào)道，約有5%的患者存在頸內(nèi)靜脈的解剖變異，傳統(tǒng)的體表定位法很難確定頸內(nèi)靜脈的走向及位置。

頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁頸內(nèi)靜脈穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)的體表定位法[11]，但仍存在操作者穿刺的主觀性，并且要求豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。1988年Sauer等[12]就報(bào)道了超聲引導(dǎo)留置中心靜脈導(dǎo)管的可行性，他們成功應(yīng)用于存在出血傾向、解剖變異及有穿刺失敗史的患者，通過超聲顯示靜脈的位置或者改變穿刺路徑，有效減少了意外穿破動(dòng)脈和胸膜的危險(xiǎn)。Qguzkurt等[13]在一項(xiàng)研究中也肯定了超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管具有安全、有效以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。由于超聲引導(dǎo)技術(shù)具有圖像清晰、定位精確、無放射性、可床邊操作等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)非常廣泛地應(yīng)用在臨床上[14]。

本研究顯示，超聲引導(dǎo)組首次穿刺成功率高于頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁組，超聲引導(dǎo)組穿刺時(shí)間明顯短于頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁組，與頸總動(dòng)脈搏動(dòng)旁組相比其并發(fā)癥發(fā)生率差異明顯。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作可以全程監(jiān)視穿刺針的的走向，能夠清晰地了解頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈以及周圍組織器官的解剖關(guān)系，能準(zhǔn)確了解有無解剖變異，能及時(shí)快速地探明頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的走行方向、寬度、血流充盈情況，既直觀又清晰，從而避免誤穿動(dòng)脈，避免穿刺過深致氣胸、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥[15-16]。穿刺置管完成，又能以超聲了解導(dǎo)管在靜脈腔內(nèi)的位置，深度，有無打折等。超聲引導(dǎo)下穿刺頸內(nèi)靜脈置管可大大提高一次穿刺成功率，特別對(duì)穿刺條件困難的患者，顯像實(shí)時(shí)直觀，并且能有效防止對(duì)伴行的動(dòng)脈和神經(jīng)誤傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]，是快速、準(zhǔn)確、安全、有效的中心靜脈穿刺置管方法。尤其是對(duì)于右側(cè)穿刺有禁忌證的患者，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺更具優(yōu)越性，能完全避免誤穿胸導(dǎo)管。當(dāng)然，此種方法也有其不足之處，比如超聲價(jià)格比較昂貴，操作人員要對(duì)超聲知識(shí)比較了解，對(duì)操作人員要進(jìn)行超聲知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)等[18]。因此此法較難在基層醫(yī)院開展，另外超聲不便于攜帶及操作前準(zhǔn)備時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，不利于緊急情況下（如戰(zhàn)地外傷、失血性休克等需要緊急建立中心靜脈通道的患者）使用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)法頸內(nèi)靜脈穿刺置管具有操作簡(jiǎn)便安全、顯像直接、首次成功率高等優(yōu)點(diǎn)，能有效防止對(duì)臂叢神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈以及胸導(dǎo)管的誤傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對(duì)于短頸、肥胖、頸部活動(dòng)受限以及存在解剖變異的穿刺困難患者，也能迅速、準(zhǔn)確穿刺置管，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-07-27 本文編輯：蘇 暢）

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[17] 陸利沖，汪小海，李浩，等.超聲下右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈間解剖關(guān)系的研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（10）：933-934.

[18] Tempe DK，Virmani S，Agarwal J，et al. The success rate and safety of internal jugular vein cannulation using anatomical landmark technique in patients undergoing cardiothoracic surgery [J]. Annals of Cardiac Anaesthesia，2013，16（1）：16-20.

（收稿日期：2014-07-27 本文編輯：蘇 暢）

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[18] Tempe DK，Virmani S，Agarwal J，et al. The success rate and safety of internal jugular vein cannulation using anatomical landmark technique in patients undergoing cardiothoracic surgery [J]. Annals of Cardiac Anaesthesia，2013，16（1）：16-20.

（收稿日期：2014-07-27 本文編輯：蘇 暢）