孟秀鳳等

[摘要] 目的 探討集束化護(hù)理在艾滋病并發(fā)肺孢子菌肺炎（PCP）重癥患者中的應(yīng)用效果。 方法 采用隨機(jī)對(duì)照方法，將40例AIDS合并PCP重癥患者分為試驗(yàn)組（18例）和對(duì)照組（22例），比較兩組的平均住院天數(shù)、7 d好轉(zhuǎn)率及住院費(fèi)用。 結(jié)果 試驗(yàn)組的平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用及7 d好轉(zhuǎn)率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 集束化護(hù)理能優(yōu)化護(hù)理流程，提高護(hù)理人員準(zhǔn)確執(zhí)行治療護(hù)理措施的依從性，還可以縮短患者平均住院日，降低住院費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理；艾滋病；肺孢子菌肺炎

[中圖分類號(hào)] R512.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（c）-0133-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of cluster based nursing in severe AIDS patients with PCP. Methods 40 severe AIDS patients with PCP were randomly divided into experimental group（n=18） and control group（n=22）.The average hospitalization days，the rate of improvement for a week and the hospitalization cost of two groups was compared respectively. Results The average hospitalization days，the rate of improvement for a week and the hospitalization cost of the experimental group was better than that of the control group，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Cluster based nursing not only can optimize nursing workflow and improve nurses′compliance of perform nursing measures accurately，but also can shorten hospitalization days and costs.

[Key words] Cluster based nursing；Acquired immune deficiency syndrome；Pneumocystis carinii pneumonia

集束化護(hù)理是指在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，針對(duì)某種難治的臨床疾患制訂的一系列聯(lián)合治療及護(hù)理措施[1-2]，其目的在于為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[3]。艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者因免疫功能缺陷易患各種機(jī)會(huì)性感染，肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是最常見的機(jī)會(huì)性感染之一[4]，病情如進(jìn)展迅速可危及生命，及時(shí)的治療護(hù)理干預(yù)對(duì)挽救生命有著重要意義。本院從2012年1月開始，將集束化護(hù)理應(yīng)用于AIDS并發(fā)PCP重癥患者的護(hù)理中，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月本科收治的40例AIDS合并PCP重癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均為男性，年齡20～58歲，均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)和原衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《中國艾滋病診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。 40例患者均有發(fā)熱、胸悶、氣促等癥狀，18例伴有咳嗽或咳痰，20例血氧飽和度<90%，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)均<100個(gè)/mm3，治療均采用復(fù)方磺胺甲惡唑，3次/d， 3片/次，療程21 d；在機(jī)會(huì)性感染控制后均及時(shí)進(jìn)行高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active anti-retroviral therapy，HAART）。將40例患者隨機(jī)分為對(duì)照組22例和試驗(yàn)組18例。對(duì)照組的平均年齡為（45.8±13.8）歲；平均BMI為（19.2±4.3）歲；其中CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在1～49個(gè)/mm3者14例，50～90個(gè)/mm3者8例。試驗(yàn)組的平均年齡為（47.7±12.2）歲；平均BMI為（18.6±3.9）歲；其中CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在1～49個(gè)/mm3者12例，50～90個(gè)/mm3者6例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理：①加強(qiáng)呼吸道管理，改善低氧血癥?；颊哂捎诘挚沽Φ拖拢瑢?dǎo)致寄生于肺泡內(nèi)的肺孢子菌大量繁殖，阻塞肺毛細(xì)血管，從而引起低氧血癥。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，以減輕呼吸困難；注意監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治?，調(diào)節(jié)氧流量，使血氧飽和度維持在95%以上；不能維持有效血氧濃度者，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；PCP患者的體征有時(shí)與癥狀嚴(yán)重程度不相符，因此需密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、咳嗽、咳痰及末梢循環(huán)缺氧狀態(tài)和發(fā)紺情況，給予正確的呼吸指導(dǎo)，有意識(shí)地通過深吸氣、緩呼氣控制呼吸頻率[6]；指導(dǎo)患者有效咳嗽，根據(jù)個(gè)體差異采用輔助排痰措施，如叩擊、胸壁震蕩等，保持呼吸道通暢。②移情式心理疏導(dǎo)法。患者多表現(xiàn)為敏感多疑、恐懼自卑。對(duì)HIV/AIDS患者進(jìn)行以“支持心理治療”為主的干預(yù)，均能改變患者的生理功能、軀體功能和社會(huì)功能[7]。護(hù)士在護(hù)理過程中采用移情方式取得患者信任，進(jìn)而了解患者的真實(shí)心理，同時(shí)要熟悉治療方案，設(shè)身處地為患者考慮，保護(hù)其隱私，關(guān)心、尊重患者。在工作中要注意溝通技巧，這樣才能使患者打開心扉，接受心理疏導(dǎo)，主動(dòng)樂觀地配合治療和護(hù)理。③減輕藥物不良反應(yīng)。復(fù)方磺胺甲唑是治療肺孢子菌肺炎的首選藥物[8]，不良反應(yīng)相對(duì)較大，會(huì)出現(xiàn)皮疹、惡心嘔吐、血尿、尿痛、藥物熱等不良反應(yīng)[9]。HAART是控制AIDS進(jìn)展、延長患者生命的有效治療手段，由于該藥需終生服用，而且保持服藥依從性至少達(dá)95%才能有良好的抑制病毒效果及減少耐藥發(fā)生率[10]，因此給藥前要仔細(xì)詢問過敏史，向患者說明服藥的重要性以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時(shí)密切觀察用藥后反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)處理。指導(dǎo)患者勿自行停藥，定期檢測血常規(guī)和肝腎功能；鼓勵(lì)患者多飲水，保持尿量在2500～3000 ml/d，以減少對(duì)腎臟的損害。④提供營養(yǎng)支持。AIDS是慢性消耗性疾病，合并PCP可增加患者的基礎(chǔ)代謝率，患者血漿中病毒載量與基礎(chǔ)代謝率呈正相關(guān)[11]。合并有口腔病損者，往往會(huì)影響食欲，更需要營養(yǎng)支持，因此要了解患者的既往飲食習(xí)慣，針對(duì)性進(jìn)行飲食指導(dǎo)，向患者提供高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、低纖維的飲食，多食新鮮水果蔬菜，少量多餐以增加全天攝入量，注意營養(yǎng)均衡。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，以增加抵抗力；不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，要注意維持水電解質(zhì)平衡。⑤加強(qiáng)皮膚護(hù)理。每日對(duì)皮膚的顏色、完整度進(jìn)行評(píng)估，消瘦者使用氣墊床，以預(yù)防壓瘡發(fā)生；每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，以避免皮膚長期受壓；每天協(xié)助床上擦浴1次?；颊呔胁煌潭鹊捏w溫升高，體溫>38.5℃時(shí)，給予物理降溫或藥物降溫；退熱過程出汗比較多，要及時(shí)更換濕衣、被，保持皮膚清潔衛(wèi)生及床單位的干燥整潔。穿棉質(zhì)衣服，剪短指甲，以防止抓傷皮膚引起繼發(fā)感染。每次大便后用溫水清洗并擦干，保持肛周皮膚清潔。⑥注重口腔護(hù)理?；颊咭装l(fā)生口腔真菌感染，從而影響治療的依從性[12]，因此口腔護(hù)理是重要的控制措施之一。遵醫(yī)囑在給予抗真菌藥靜脈滴注的同時(shí)，指導(dǎo)患者用細(xì)軟毛牙刷正確刷牙，每天晨起、三餐后、睡前予以5%的碳酸氫鈉溶液漱口；不能自理的患者，以碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d，保持口腔清潔。⑦采取雙向隔離。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)源性感染；安排單間病室，每日用空氣凈化消毒器進(jìn)行房間空氣消毒2次，體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等診療器械要固定使用，用后消毒[13]；護(hù)士的手作為執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理的工具，其細(xì)菌的數(shù)量和種類往往與其接觸患者的密切程度呈正相關(guān)[14]，因此接觸患者前后要嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行洗手，接觸患者血液、體液、分泌物等污染物時(shí)，均應(yīng)戴手套；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，遵循標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的7 d好轉(zhuǎn)率、住院天數(shù)和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 集束化護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)

集束化護(hù)理是一組護(hù)理干預(yù)措施，經(jīng)臨床證實(shí)，其每個(gè)元素都能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[15]。集束化護(hù)理的概念首先由美國健康研究所提出，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急危重癥護(hù)理中，組成集束的項(xiàng)目也在不斷發(fā)展。集束化護(hù)理能將政策及指南轉(zhuǎn)化為具體的臨床實(shí)踐，以確保最佳實(shí)證的實(shí)施[16]。

AIDS在我國已進(jìn)入快速增長期，再加上社會(huì)因素的影響，均給患者的生理和心理造成了嚴(yán)重創(chuàng)傷。本科室以循證理念為指導(dǎo)，多方查閱資料，醫(yī)護(hù)通力合作，引進(jìn)了集束化護(hù)理，既強(qiáng)化了過程的質(zhì)量管理，又能提高科內(nèi)的團(tuán)結(jié)協(xié)作；不僅優(yōu)化了護(hù)理流程，提高了護(hù)理人員準(zhǔn)確執(zhí)行治療護(hù)理措施的依從性，還減少了患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了平均住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。

3.2 集束化護(hù)理的注意事項(xiàng)

在實(shí)施集束化護(hù)理前，要加強(qiáng)護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、AIDS等專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。實(shí)施過程中，AIDS合并PCP的重癥患者往往病情復(fù)雜、病死率高，患者心理復(fù)雜，且具有多重性，因此責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長及護(hù)士長要及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，發(fā)現(xiàn)不足應(yīng)及時(shí)改進(jìn)，這樣才能更好地為患者服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[16] 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：889-891.

（收稿日期：2014-10-23 本文編輯：祁海文）endprint

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的7 d好轉(zhuǎn)率、住院天數(shù)和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 集束化護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)

集束化護(hù)理是一組護(hù)理干預(yù)措施，經(jīng)臨床證實(shí)，其每個(gè)元素都能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[15]。集束化護(hù)理的概念首先由美國健康研究所提出，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急危重癥護(hù)理中，組成集束的項(xiàng)目也在不斷發(fā)展。集束化護(hù)理能將政策及指南轉(zhuǎn)化為具體的臨床實(shí)踐，以確保最佳實(shí)證的實(shí)施[16]。

AIDS在我國已進(jìn)入快速增長期，再加上社會(huì)因素的影響，均給患者的生理和心理造成了嚴(yán)重創(chuàng)傷。本科室以循證理念為指導(dǎo)，多方查閱資料，醫(yī)護(hù)通力合作，引進(jìn)了集束化護(hù)理，既強(qiáng)化了過程的質(zhì)量管理，又能提高科內(nèi)的團(tuán)結(jié)協(xié)作；不僅優(yōu)化了護(hù)理流程，提高了護(hù)理人員準(zhǔn)確執(zhí)行治療護(hù)理措施的依從性，還減少了患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了平均住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。

3.2 集束化護(hù)理的注意事項(xiàng)

在實(shí)施集束化護(hù)理前，要加強(qiáng)護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、AIDS等專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。實(shí)施過程中，AIDS合并PCP的重癥患者往往病情復(fù)雜、病死率高，患者心理復(fù)雜，且具有多重性，因此責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長及護(hù)士長要及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，發(fā)現(xiàn)不足應(yīng)及時(shí)改進(jìn)，這樣才能更好地為患者服務(wù)。

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[12] 何艷英，鄭培秋，鄧福球，等.中藥含漱液治療艾滋病患者口腔病損的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（11）：61-62.

[13] 寧艷春，黃薈，韋秀柏.HAART治療艾滋病致全身剝脫性皮炎6例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（11）：2689-2690.

[14] Saint S，Medings JA，Calfee D，et al.Catheter-associated urinary tract infection and the medicare rule changes[J].Ann Intern Med，2009，150（12）：877-884.

[15] Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ven-tilator care processes and reduce ventilator associated pneumonia[J].J Qual Patient Saf，2005，3（5）：243-248.

[16] 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：889-891.

（收稿日期：2014-10-23 本文編輯：祁海文）endprint

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的7 d好轉(zhuǎn)率、住院天數(shù)和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 集束化護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)

集束化護(hù)理是一組護(hù)理干預(yù)措施，經(jīng)臨床證實(shí)，其每個(gè)元素都能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[15]。集束化護(hù)理的概念首先由美國健康研究所提出，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急危重癥護(hù)理中，組成集束的項(xiàng)目也在不斷發(fā)展。集束化護(hù)理能將政策及指南轉(zhuǎn)化為具體的臨床實(shí)踐，以確保最佳實(shí)證的實(shí)施[16]。

AIDS在我國已進(jìn)入快速增長期，再加上社會(huì)因素的影響，均給患者的生理和心理造成了嚴(yán)重創(chuàng)傷。本科室以循證理念為指導(dǎo)，多方查閱資料，醫(yī)護(hù)通力合作，引進(jìn)了集束化護(hù)理，既強(qiáng)化了過程的質(zhì)量管理，又能提高科內(nèi)的團(tuán)結(jié)協(xié)作；不僅優(yōu)化了護(hù)理流程，提高了護(hù)理人員準(zhǔn)確執(zhí)行治療護(hù)理措施的依從性，還減少了患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了平均住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。

3.2 集束化護(hù)理的注意事項(xiàng)

在實(shí)施集束化護(hù)理前，要加強(qiáng)護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、AIDS等專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。實(shí)施過程中，AIDS合并PCP的重癥患者往往病情復(fù)雜、病死率高，患者心理復(fù)雜，且具有多重性，因此責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長及護(hù)士長要及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，發(fā)現(xiàn)不足應(yīng)及時(shí)改進(jìn)，這樣才能更好地為患者服務(wù)。

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（收稿日期：2014-10-23 本文編輯：祁海文）endprint