邱烽等

[摘要] 目的 探討雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石膽管一期縫合膽管自脫落支架置入術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果。 方法 選取本院2011年1月～2014年8月收治的膽總管結(jié)石患者50例，其中20例（治療組）行雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石膽管一期縫合膽管自脫落支架置入術(shù)，30例（對照組）行逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石。比較兩組的手術(shù)時間、住院時間、住院費用及并發(fā)癥等。 結(jié)果 治療組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石膽管一期縫合膽管自脫落支架置入術(shù)具有手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)；內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；膽管自脫落支架；膽管一期縫合

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）11（c）-0162-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration bile duct suture since shedding biliary stents in treatment of choledocholithiasis. Methods 50 patients with choledocholithiasis treated in our hospital From January 2011 to August 2014 were selected，20 patients （treatment group） were taken with laparoscopic common bile duct exploration bile duct suture since shedding biliary stents，30 cases （control group） were taken with endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy.The operation time，length of hospital stay，hospital charges and complications of two groups were compared. Results The operation time of treatment group was longer than that of control group，the difference was significant （P<0.05）.The length of hospital stay，hospital charges and complications of two groups had no significant difference （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration bile duct suture since shedding biliary stents has higher surgical success rate，less complications，and is worth promoting in clinic.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration；Endoscopic sphincterotomy；Endoscopic retrograde cholangiopancreatography；Since shedding biliary stents；Bile duct suture

隨著內(nèi)鏡器械以及技術(shù)的發(fā)展，目前膽總管結(jié)石的處理主要有外科手術(shù)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石。開腹膽總管探查、取石術(shù)后放置T管是外科治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大，帶T管時間4～8周，造成日常生活的不便。近年來本院逐漸開展雙鏡聯(lián)合（腹腔鏡+膽管鏡）膽總管切開取石膽管一期縫合膽管自脫落支架置入術(shù)，此手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且無需帶T管[1]。本研究探討雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石膽管一期縫合膽管自脫落支架置入術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年8月實施雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石膽管一期縫合膽管自脫落支架置入術(shù)的膽總管結(jié)石患者20例為治療組，其中男9例，女11例，年齡20～82歲，平均58.5歲，病程10～21 d；其中單純膽總管結(jié)石6例，合并膽囊結(jié)石14例。隨機(jī)選取同期采用逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、EST治療的膽總管結(jié)石患者30例為對照組，其中男15例，女15例，年齡29～84歲，平均64歲，病程5～12 d，合并膽囊炎、膽囊結(jié)石10例。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及腹部B超、心電圖檢查，部分患者行CT或MRCP檢查。兩組患者的性別、年齡、病程等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 器械準(zhǔn)備

奧林巴斯電子十二指腸鏡，高頻電刀，造影導(dǎo)管，乳頭切開刀，斑馬導(dǎo)絲，取石網(wǎng)籃，球囊擴(kuò)張器，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，史塞克腹腔鏡以及奧林巴斯膽管鏡，造影劑選用復(fù)方泛影葡胺。endprint

1.3 方法

治療組行雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石膽管一期縫合膽管自脫落支架置入術(shù)，合并膽囊結(jié)石者膽囊一并切除。具體手術(shù)步驟：全麻后取臍緣切口，建立CO2氣腹后建立劍突下及右鎖骨中線肋緣下戳孔，打開膽總管，置入膽管鏡探查配合取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，證實膽管無結(jié)石殘余后置入斑馬導(dǎo)絲過十二指腸乳頭，沿導(dǎo)絲置入單J管過十二指腸乳頭，退出導(dǎo)絲及膽管鏡，快微喬線縫合固定支架管于膽管壁，縫合膽總管，放置引流管，解除氣腹，縫合戳孔。合并膽囊結(jié)石者將膽囊一并切除。術(shù)后口服熊去氧膽酸膠囊2～3個月。對照組操作步驟：ERCP證實膽總管結(jié)石后置換切開刀，在高頻電凝電切發(fā)生器下于乳頭向外上方緩慢間歇切開0.8～1.2 cm。結(jié)石<1.0 cm者，采用乳頭括約肌球囊擴(kuò)張后取石，結(jié)石>1.0 cm者，采用網(wǎng)籃取石，結(jié)石>1.5 cm者機(jī)械碎石后用網(wǎng)籃或取石球囊取出碎裂結(jié)石[2]。其中2例患者結(jié)石大，取石困難，1例為十二指腸乳頭旁巨大憩室，后均轉(zhuǎn)普外科行手術(shù)治療。對于合并膽囊結(jié)石的患者，EST取石后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

治療組20例行腹腔鏡膽總管切開趨勢膽管一期縫合膽管自脫落支架植入術(shù)（圖1為J型支架管在X線下顯影，圖2為術(shù)中置入膽管支架管），1例因腹腔致密粘連，中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。1例術(shù)后發(fā)生血淀粉酶輕度升高，予抑制胰腺分泌等治療后淀粉酶很快恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率為5%。對照組30例行EST后27例成功取盡結(jié)石，有2例未能取出結(jié)石，另1例見十二指腸乳頭旁巨大憩室而采取手術(shù)治療。EST后共發(fā)生各種并發(fā)癥3例（10%），其中急性胰腺炎2例，水腫型胰腺炎1例，經(jīng)抗炎、抑制胰酶分泌等治療后治愈；1例出血壞死型胰腺炎合并胰腺假性囊腫形成，保守治療效果不佳，后經(jīng)手術(shù)胰腺壞死組織清除+腹腔引流，術(shù)后予抗炎、制酸、抑酶等治療后治愈出院。膽管出血1例，保守治療后治愈。兩組均無死亡病例。治療組的手術(shù)時間（指膽總管切開取石+膽管自脫落支架置入時間，部分病例合并膽囊切除時間不計算在內(nèi)）短于對照組，住院時間短于對照組、住院費用少于對照組、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石是常見病，我國的發(fā)病率為8%左右，膽管結(jié)石約占1/5[3]。膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，經(jīng)典的手術(shù)方式為膽總管切開取石，T管外引流術(shù)。但T管引流也存在許多缺點，如膽汁大量丟失，水電解質(zhì)失衡，逆行感染，長期帶管增加了局部的疼痛不適感，還有拔管后膽漏以及感染等并發(fā)癥[4]。膽管探查術(shù)中放置膽管支架管可以達(dá)到與T管同樣的膽管減壓引流效果，不會因為切開膽總管無T管支撐而可能發(fā)生的膽管狹窄[5]。同時又避免了放置T管的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，縮短了術(shù)后住院時間。我們使用J型軟質(zhì)導(dǎo)管作為膽管支架管不會戳傷腸管，脫落后也不會因腸蠕動而致腸管損傷[6]。孫鐵為等[7]認(rèn)為膽總管正常不擴(kuò)張者不宜行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)一期縫合術(shù)，以免膽管狹窄。但也有學(xué)者報道膽總管不擴(kuò)張者，行一期縫合術(shù)后隨訪未見膽管狹窄[8]，說明膽總管不擴(kuò)張者同樣可以在膽總管探查后行一期縫合術(shù)。本院于2010年開始陸續(xù)開展了腹腔鏡下膽總管切開膽管鏡取石膽管一期縫合+膽管自脫落支架置入術(shù)。同時，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP+EST取石被越來越多地應(yīng)用到臨床。優(yōu)點在于技術(shù)成熟，使用廣泛，對膽總管殘石或繼發(fā)結(jié)石清除率高，可避免患者再次手術(shù)。對縮窄性乳頭炎患者行EST是目前最好的解決辦法。對急性化膿性梗阻性膽管炎患者行急診ERCP、EST配合內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)療效確切，可迅速緩解病情[9]，待病情平穩(wěn)后可考慮下一步治療方案。目前處理膽管結(jié)石的方法有腹腔鏡膽總管切開取石以及ERCP+EST取石，兩種方法均比較成熟，孰優(yōu)孰劣，目前臨床仍存在爭議。

Martin等[10]認(rèn)為，ERCP+EST取石這種手術(shù)方式在清除膽總管結(jié)石的療效上要略弱于腹腔鏡膽總管切開取石這種手術(shù)方式；有報道顯示，腹腔鏡膽總管切開取石的結(jié)石清除率要高于ERCP+EST取石[11]。從本研究結(jié)果和長期的臨床實踐來看，腹腔鏡膽總管切開取石，膽管一期縫合，膽管自脫落支架置入的優(yōu)點在于手術(shù)的適用性廣，手術(shù)創(chuàng)傷小，無需留置T管外引流，手術(shù)費用也較低，為廣大患者容易接受。有1例ERCP+EST，因并發(fā)重癥胰腺炎，后行外科手術(shù)治療，后續(xù)治療費用較大，提高了ERCP+EST的平均住院費用。而對于一些高齡膽石病患者，往往合并多種基礎(chǔ)疾病，不能耐受氣腹及手術(shù)本身或不愿意實行這種開放式的手術(shù)治療方法，而且老年患者全麻術(shù)后易發(fā)生肺部并發(fā)癥，此時ERCP+EST取石是個不錯的選擇。但隨著ERCP+EST取石的推廣，這種取石方法的缺點也顯現(xiàn)了出來。EST易并發(fā)乳頭括約肌切開并發(fā)癥[12]，包括高淀粉酶血癥和急性胰腺炎[13]，可能與Oddi括約肌痙攣致胰管梗阻有關(guān)[14]。本研究也證實了這一點，而且有1例EST取石患者術(shù)后發(fā)生重癥胰腺炎，后轉(zhuǎn)外科行開腹引流后病情好轉(zhuǎn)。ERCP+EST取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10%）要高于腹腔鏡膽總管切開取石組（5%），可能與EST操作過程中反復(fù)多次膽胰管插管有關(guān)，但兩者間無統(tǒng)計學(xué)差異。對于患者的總住院時間，兩種方法無明顯差異。對于手術(shù)時間，腹腔鏡手術(shù)要長于EST取石，分析原因主要是因為膽總管切開后需在腹腔鏡下完成支架管的放置，固定縫合以及膽總管切口的縫合，這些都增加了手術(shù)操作時間。

綜上所述，無論是腹腔鏡膽總管切開取石還是ERCP+EST取石，都是安全有效地治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)方法。腹腔鏡手術(shù)方法由于費用較低，在臨床上更容易被一些患者接受，此外，這種手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較小。而ERCP+EST取石方法一般采用局麻，手術(shù)麻醉的風(fēng)險較小，但由于術(shù)中對膽胰壺腹括約肌形成了破壞，造成腸液向胰膽管反流，容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎[9]。長遠(yuǎn)來看，腸液向膽管的反流會造成膽管的逆行感染，增加膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率[15]。endprint

總之，這兩種手術(shù)方法各具自己的優(yōu)勢，雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石膽管一期縫合膽管自脫落支架置入術(shù)具有手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少等眾多優(yōu)點，其療效確切、安全可靠，在臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2014-10-13 本文編輯：郭靜娟）endprint

總之，這兩種手術(shù)方法各具自己的優(yōu)勢，雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石膽管一期縫合膽管自脫落支架置入術(shù)具有手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少等眾多優(yōu)點，其療效確切、安全可靠，在臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2014-10-13 本文編輯：郭靜娟）endprint

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（收稿日期：2014-10-13 本文編輯：郭靜娟）endprint