肖園園，曾朝陽(yáng)，朱武飛，鄒雪琴(三峽大學(xué)第一臨床學(xué)院，宜昌市中心人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，宜昌 443003;通訊作者:E-mail:zengzhaoyang68@163.com)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌及生殖功能障礙性疾病，其主要表現(xiàn)為高雄激素、月經(jīng)異常、不孕以及卵巢多囊化改變。同時(shí)可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常。研究表明，胰島素抵抗及其伴隨的高胰島素血癥是PCOS發(fā)生發(fā)展的主要因素。其中肥胖型PCOS患者的高胰島素血癥發(fā)生率高達(dá)75%［1］。脂肪組織能分泌大量脂肪細(xì)胞因子和激素，這些物質(zhì)通過(guò)內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌途徑參與維持機(jī)體眾多生理功能。其中，內(nèi)脂素(visfatin，VF)、瘦素(leptin，LEP)、脂聯(lián)素(adiponectin，APN)是目前研究肥胖、胰島素抵抗的熱點(diǎn)。研究表明，這三種脂肪因子與多種代謝性疾病有關(guān)，如2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)、心血管疾病和PCOS等。新一代噻唑烷二酮類(lèi)(thiazolidinediones，TZDs)藥物吡格列酮，是一種胰島素增敏劑，關(guān)于其治療PCOS的研究國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。本研究通過(guò)將吡格列酮用于肥胖型PCOS患者的治療，觀察治療前后PCOS患者脂肪因子的改變，以初步探討TZD治療PCOS可能的作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009-06～2012-12在宜昌市中心人民醫(yī)院內(nèi)分泌科和婦科就診的肥胖型PCOS患者34例，均未接受相關(guān)藥物治療。平均年齡(26.48±2.24)歲。PCOS診斷參照2003年在荷蘭鹿特丹PCOS會(huì)議上的標(biāo)準(zhǔn)［2］。肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為體重指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2。并排除患有肝腎疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、雄激素分泌腫瘤、庫(kù)欣綜合征、心血管、糖尿病、甲狀腺等慢性疾病。治療前后均征得所有入選患者的同意。

1.2 干預(yù)方法

病例均在控制飲食和運(yùn)動(dòng)量的基礎(chǔ)上，口服吡格列酮15 mg/d，連續(xù)服用12周，服藥期間建議患者注意避孕，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠立即停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

所有指標(biāo)服藥前后分別檢測(cè)一次。

1.3.1 一般指標(biāo) 測(cè)量患者身高、體重、腰圍、臀圍，計(jì)算體重指數(shù)BMI(BMI=體重/身高2)及腰臀比(WHR=腰圍/臀圍)。記錄患者年齡、治療前后月經(jīng)情況(月經(jīng)周期≥35 d為月經(jīng)稀發(fā)，停經(jīng)≥6個(gè)月為閉經(jīng))、多毛(采用F-G評(píng)分［3］，≥7分為多毛)等情況。

1.3.2 臨床內(nèi)分泌指標(biāo) 所有受試者于月經(jīng)周期第2-4天晨9:00-11:00空腹抽肘靜脈血(閉經(jīng)者則不限時(shí)間)，分別測(cè)定治療前后卵泡雌激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)及空腹血清胰島素(FINS)水平，用穩(wěn)態(tài)模型(HOMA model)計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，公式為:HOMA-IR=FPG ×FINS/22.5。測(cè)定 VF、APN和LEP。

1.3.3 檢測(cè)方法 血糖采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，TC、LDL-C、TG、HDL-C 采用沉淀法測(cè)定，檢測(cè)設(shè)備采用日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀。利用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清FINS、FSH、LH、T(試劑盒由北京原子高科技術(shù)應(yīng)用股份有限公司提供)。血清VF采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，試劑盒由上海研晶實(shí)業(yè)科技有限公司提供;LEP和APN采用放射免疫法檢測(cè)，試劑盒由深圳晶美生物公司提供，操作按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，均在同一批次內(nèi)檢測(cè)。

1.3.4 基礎(chǔ)體溫(BBT)及卵巢檢測(cè) 睡眠6-8 h后，未起床、進(jìn)食或談話(huà)前，每天測(cè)定BBT。月經(jīng)中期B超觀察卵巢體積及監(jiān)測(cè)卵泡數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吡格列酮干預(yù)前后月經(jīng)及排卵情況

經(jīng)BBT測(cè)定及B超檢查情況表明，卵泡總數(shù)及卵巢體積顯著降低(P＜0.01，見(jiàn)表1);1例在吡格列酮治療第10周獲得妊娠，4例治療前閉經(jīng)患者，于治療后出現(xiàn)自發(fā)月經(jīng)，基礎(chǔ)體溫單相。

表1 治療前后一般情況的變化(±s)Table 1 Comparison of clinical data before and after treatment(±s)

表1 治療前后一般情況的變化(±s)Table 1 Comparison of clinical data before and after treatment(±s)

時(shí)間 BMI/(kg/m2) WHR F-G 評(píng)分 卵巢體積/cm3卵泡數(shù)/個(gè)左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)治療前 28.52 ±3.1 0.97 ±0.08 8.04 ±2.57 15.23 ±3.08 14.93 ±2.84 16.02 ±3.46 15.83 ±3.21治療后 27.15 ±2.9 0.82 ±0.05 6.04 ±2.48 10.75 ±2.78 10.89 ±2.67 10.13 ±2.95 10.74 ±2.83 t 1.843 1.112 2.214 3.378 3.345 6.152 5.874 P 0.078 0.271 0.045 0.001 0.001 0.000 0.000

2.2 吡格列酮干預(yù)前后代謝指標(biāo)及性激素變化

與治療前比較，BMI、WHR有下降趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療12周后，F(xiàn)SH無(wú)顯著變化，但F-G評(píng)分、LH、LH/FSH、T較治療前有顯著下降(P ＜0.05，見(jiàn)表1、表2)。

2.3 吡格列酮干預(yù)前后血糖、血脂變化

表2 治療前后性激素水平的變化(±s)Table 2 Comparison of sex hormone before and after treatment(±s)

表2 治療前后性激素水平的變化(±s)Table 2 Comparison of sex hormone before and after treatment(±s)

組別 FSH/(IU/L)LH/(IU/L) LH/FSH T/(nmol/L)治療前7.35 ±2.06 14.57 ±5.24 2.28 ±0.58 5.02 ±0.85治療后 6.68 ±2.12 7.89 ±4.68*1.13 ±0.41*2.86 ±0.78*t 0.273 2.175 2.227 2.395 P 0.653 0.010 0.029 0.018

治療12周后，F(xiàn)PG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P ＜0.01);HDL-C 較治療前有顯著上升(P ＜0.01，見(jiàn)表3)。

2.4 吡格列酮干預(yù)前后脂肪因子的變化

治療12周后，VF和LEP較治療前有顯著下降(P ＜0.01)，APN 較治療前有顯著上升(P ＜0.05，見(jiàn)表4)。

表3 治療前后血糖、血脂及胰島素相關(guān)指標(biāo)的變化(±s)Table 3 Com parison of serum glucose，lipids and related index of insulin before and after treatm ent(±s)

表3 治療前后血糖、血脂及胰島素相關(guān)指標(biāo)的變化(±s)Table 3 Com parison of serum glucose，lipids and related index of insulin before and after treatm ent(±s)

時(shí)間 FPG/(mmol/L)FINS/(mmol/L) HOMA-IR TC/(mmol/L)TG/(mmol/L)HDL-C/(mmol/L)LDL-C/(mmol/L)治療前 5.63 ±0.51 23.58 ±7.45 5.48 ±0.43 6.32 ±1.45 2.13 ±0.86 1.73 ±0.42 3.53 ±0.46治療后 4.82 ±0.32 13.78 ±5.59 2.31 ±0.29 4.89 ±0.97 1.04 ±0.54 1.98 ±0.51 2.18 ±0.48 t 2.212 7.725 3.378 5.548 5.721 2.192 4.346 P 0.039 0.000 0.000 0.018 0.000 0.049 0.000

表4 治療前后脂肪因子的變化(±s)Table 4 Comparison of adipocytokines before and after treatm ent(±s)

表4 治療前后脂肪因子的變化(±s)Table 4 Comparison of adipocytokines before and after treatm ent(±s)

時(shí)間 VF/(μg/L)APN/(mg/L)LEP/(μg/L)治療前78.32 ±18.57 4.07 ±2.06 44.39 ±10.47治療后 40.13 ±14.06 10.12 ±3.35 25.28 ±6.21 t 6.579 3.345 5.614 P 0.000 0.027 0.000

3 討論

PCOS病因復(fù)雜，是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、糖代謝、脂肪代謝、蛋白質(zhì)代謝以及卵巢局部調(diào)控因素等多方面的異常變化。目前對(duì)PCOS的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)PCOS的治療學(xué)的研究也仍處探索之中。胰島素抵抗(IR)是PCOS的一個(gè)重要生化特點(diǎn)，PCOS患者中約50%-70%存在IR，IR成為聯(lián)系PCOS生殖障礙和代謝綜合征的紐帶［4］。近來(lái)隨著對(duì)脂肪細(xì)胞功能的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，脂肪組織是連接肥胖、IR和代謝綜合征的重要橋梁，其分泌的VP、LEP和APN是參與或加重IR發(fā)生的重要機(jī)制，這也為PCOS的病因?qū)W和治療學(xué)提供了新的視點(diǎn)。

鹽酸吡格列酮(pioglitazone)是2001年在我國(guó)上市的新一代噻唑烷二酮類(lèi)藥物，是一種胰島素增敏劑，能高選擇性地激動(dòng)脂肪、骨骼肌和肝臟等Ins所作用組織的增殖激活受體γ(PPARγ)，從而調(diào)節(jié)Ins應(yīng)答基因的轉(zhuǎn)錄，能改善肝臟及外周組織對(duì)胰島素的敏感性，增強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)、改善胰島B細(xì)胞功能及調(diào)控脂肪細(xì)胞以影響脂源性細(xì)胞因子的表達(dá)和分泌而達(dá)到消除IR和降低血糖的作用。本研究結(jié)果顯示，34例肥胖的PCOS患者服用吡格列酮12周后，多毛癥狀得到明顯改善，卵泡總數(shù)和卵巢體積顯著下降，BMI、WHR有所下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后，LH、LH/FSH、T顯著降低，空腹血糖、空腹胰島素及HOMA-IR較治療前明顯下降，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道一致［5，6］。說(shuō)明吡格列酮能提高肥胖型PCOS患者全身的胰島素敏感性，降低胰島素水平，改善糖脂代謝異常，進(jìn)而改善卵巢的微環(huán)境。

VF是2005年由日本學(xué)者 Fukuhara等［7］從人和小鼠的內(nèi)臟脂肪中提取出的一種新的脂肪細(xì)胞因子。它有類(lèi)胰島素樣作用，能降低血糖，并促進(jìn)脂肪組織的分化。另外，VF具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的作用。新近發(fā)現(xiàn)其在內(nèi)臟脂肪中特異性高表達(dá)，且與肥胖相關(guān)。體外研究顯示VF在3T3-L1脂肪細(xì)胞和L6肌肉細(xì)胞內(nèi)影響葡萄糖的代謝，同時(shí)也影響著脂肪細(xì)胞的分化，與內(nèi)臟脂肪聚集緊密相關(guān)［8］。PCOS通常與肥胖、胰島素抵抗、糖耐量受損(IGT)、T2DM相關(guān)聯(lián)，并且增加IGT和T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［9］。根據(jù)目前研究，VF與PCOS關(guān)系尚未清楚。多數(shù)資料顯示PCOS婦女表現(xiàn)出比正常婦女更高的血漿VF水平，血漿VF水平和BMI有一定的相關(guān)性，且不直接受 FSH、LH 等激素的調(diào)節(jié)［10，11］。本研究結(jié)果顯示治療12周后血清VF水平顯著下降，表明吡格列酮可能抑制了體內(nèi)VF分泌。

LEP是肥胖基因編碼的蛋白質(zhì)，近年來(lái)研究認(rèn)為其具有調(diào)節(jié)生殖和糖脂代謝等廣泛的生物學(xué)作用，與肥胖、IR、不孕等密切相關(guān)［12］。因此在 PCOS的研究中備受關(guān)注。Atamer等［13］研究顯示，在PCOS患者中，無(wú)論肥胖與否，其血清LEP濃度顯著高于相同BMI的正常排卵周期婦女。本研究觀察到吡格列酮能降低血清LEP水平，但BMI下降無(wú)顯著性差異，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相似［14］。肥胖者的體脂分布可能是瘦素水平的獨(dú)立影響因素［15］，吡格列酮正是通過(guò)改善PCOS患者的脂肪分布模式，進(jìn)而影響LEP水平。目前普遍研究認(rèn)為，PCOS患者可能同時(shí)存在胰島素抵抗和瘦素抵抗［16］。Maliqueo等［17］報(bào)道，LEP通過(guò)與下丘腦中LEP-R結(jié)合能刺激下丘腦及垂體釋放促性腺激素釋放激素(GnRH)與LH，調(diào)節(jié)LH的峰位分泌，從而導(dǎo)致PCOS性不排卵和月經(jīng)紊亂。本研究顯示吡格列酮治療肥胖PCOS患者改善IR的同時(shí)能降低LEP水平，從而促進(jìn)排卵周期的恢復(fù)和妊娠。

APN是由脂肪細(xì)胞分泌的一種的糖蛋白，是目前發(fā)現(xiàn)脂肪組織分泌最多的具有保護(hù)性的脂肪細(xì)胞激素，其具有調(diào)節(jié)糖脂代謝、增強(qiáng)胰島素敏感性、抗炎及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。有研究提出，在肥胖和非肥胖PCOS患者中明顯存在低APN血癥，同時(shí)存在不同程度的 IR［18］。APN主要通過(guò)活化 AMP活化蛋白激酶(AMPK)信號(hào)途徑，增加葡萄糖的利用及游離脂肪酸氧化，提高胰島素敏感性，抑制TNF-α 信號(hào)，改善 IR［19］。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn) TZDs治療使ob/ob小鼠及高脂飲食所致IR小鼠APN RNA表達(dá)增加，循環(huán)APN水平升高［20］。本研究觀察到吡格列酮治療12周后患者HOMA-IR下降，血APN水平增高，提示吡格列酮可改善IR，并能增加血APN水平。同時(shí)推斷吡格列酮對(duì)APN表達(dá)水平影響可能與PPAR受體激活及改變體脂分布有關(guān)。

本研究中，應(yīng)用鹽酸吡格列酮治療肥胖型PCOS患者，可改善生殖環(huán)境，提高排卵功能，同時(shí)糾正高雄激素血癥和IR。血清APN水平升高，而VF及LEP水平降低，表明其參與IR及肥胖的發(fā)生發(fā)展。提示吡格列酮通過(guò)激活PPARγ，不僅改善糖脂代謝，而且調(diào)控脂肪因子表達(dá)，改善能量代謝及卵巢功能，從而治療PCOS。

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