郭華英，連 文，陳春霞（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院骨科 644000）

腰椎骨折是常見(jiàn)的骨折類型，一般是由車禍、高處摔落、擠壓、自然災(zāi)害等引起，多伴有脊髓損傷（SCI）［1］。隨著骨折治療后，SCI患者會(huì)趨于穩(wěn)定，然而，此時(shí)患者的腸道功能嚴(yán)重紊亂的問(wèn)題開(kāi)始逐漸升級(jí)［2］。如未及時(shí)治療，往往給患者家屬和患者本人帶來(lái)極大的生理、心理壓力。目前臨床上對(duì)SCI引起的腸道功能紊亂主要靠康復(fù)護(hù)理治療。作者選取2010年12月至2012年12月本科收住院的腰椎骨折并發(fā)SCI的患者118例，結(jié)合腸道訓(xùn)練、KD飲食指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年12月至2012年12月本科收住院的腰椎骨折并發(fā)SCI的患者118例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分配隱匿方法（封口信封）分為兩組。A組57例，按照一般護(hù)理方法，男40例，女17例，男女比例為2.35∶1，年齡29～52歲，平均（39.34±9.12）歲；B組61例，行聯(lián)合療法，男42例，女19例，男女比例為2.21∶1，年齡30～53歲，平均（38.89±9.21）歲。所有患者經(jīng)過(guò)本院的全面檢查，確診為腰椎骨折并發(fā)SCI。兩組患者腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)合患者的病史、主要臨床表現(xiàn)（包括軀體以及骨折部位疼痛、受損節(jié)段棘突壓痛、下肢感覺(jué)減退麻木等）、X片、CT確診損傷部位以及SCI的診斷，再行MRI確診及定位。兩組患者腰椎骨折并發(fā)SCI的原因統(tǒng)計(jì)有40例患者是因?yàn)檐嚨溤斐傻模?9例患者是意外從高處摔落造成的，有39例是擠壓造成的。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重的心臟類疾病、血液類疾病、腫瘤以及免疫類疾病等，在年齡、性別以及疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理措施A組患者采取一般的護(hù)理措施。（1）心理輔導(dǎo)：多和患者進(jìn)行有效溝通，消除患者的消極情緒，給予患者積極引導(dǎo)，鼓勵(lì)患者及家屬積極配合治療。（2）飲食方面：由于腸胃發(fā)生損傷，不適宜吃生冷、辛辣、油膩以及不容易消化的食物，應(yīng)該指導(dǎo)患者吃潤(rùn)腸助消化排毒的食品［3］。（3）體位指導(dǎo)：多給患者翻身，經(jīng)常改變患者的體位，預(yù)防患者長(zhǎng)期局部受到擠壓而發(fā)生壓瘡。（4）排便管理：指導(dǎo)患者定時(shí)主動(dòng)排便，患者排便無(wú)果的情況下運(yùn)用藥栓導(dǎo)入、灌腸、人工幫助等方法。B組患者在A組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，再采取腸道訓(xùn)練聯(lián)合飲食指導(dǎo)的護(hù)理措施。（1）腹部按摩、穴位按揉：腹部橫摩法結(jié)合順時(shí)針摩法（每天2次，每次10min），按揉關(guān)元、天樞、大腸俞（每天2次，每次5min），大腸反射區(qū)按揉（每天2次，每次5min）。（2）肛門(mén)的牽張、指力刺激：在腹部按揉之后，于每天固定時(shí)間行指診肛門(mén)刺激、按摩，肛門(mén)方向牽拉直腸（每天1次，每次3～5min）。（3）腹肌腹壓訓(xùn)練：患者床上空踏自行車動(dòng)作、腹式呼吸等［4］。（4）KD飲食療法：指導(dǎo)飲食中碳水化合物攝入比例較低（3%），攝入的脂肪達(dá)到66%左右，蛋白占18%左右。B組護(hù)理措施要求制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和飲食規(guī)劃，對(duì)護(hù)理組的組長(zhǎng)要給予專門(mén)的SCI以及排便反射相關(guān)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。護(hù)理人員首先對(duì)患者的損傷節(jié)段、肛門(mén)外括約肌張力以及排便障礙類型進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)患者骶髓排便發(fā)射的存在與否把患者的排便障礙分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損傷和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損傷，根據(jù)患者的排便障礙分型制訂相應(yīng)的排便訓(xùn)練計(jì)劃，詳細(xì)記錄患者、藥物的使用情況、排便情況以及家屬的配合治療情況等。分析腸道訓(xùn)練合并飲食指導(dǎo)對(duì)腰椎骨折并發(fā)SCI患者腸道康復(fù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法分別于護(hù)理后1個(gè)月及2個(gè)月檢測(cè)觀察并對(duì)比兩組患者每次排便所需時(shí)間。盆底肌表面肌電圖的評(píng)分方法：靜息狀態(tài)正常為（3.45±1.54）；快速收縮為（7.46±2.94）（值高于為肌肉反應(yīng)過(guò)度，低于為反應(yīng)降低）；持續(xù)收縮為（13.01±5.21）［5］。改良巴氏指數(shù)評(píng)分：包括10個(gè)項(xiàng)目，8項(xiàng)為自我照顧活動(dòng)，2項(xiàng)為行動(dòng)相關(guān)活動(dòng)（平地行走或以輪椅行進(jìn)50m、上下樓梯）。量表總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性就越?。?-3］。分析腸道訓(xùn)練合并飲食指導(dǎo)對(duì)腰椎骨折并發(fā)SCI的腸道康復(fù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件包計(jì)算，以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 盆底肌表面肌電圖情況A組和B組患者在護(hù)理前表面肌電圖檢測(cè)3個(gè)狀態(tài)（靜息狀態(tài)、快速收縮、持續(xù)收縮）的平均值組間及組內(nèi)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=31.123，P＞0.05）。2個(gè)月后，A組和B組在靜息狀態(tài)和快速收縮這兩個(gè)狀態(tài)的平均值較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.412，P＜0.05）；且B組在這兩個(gè)狀態(tài)的平均值下降幅度較A組大，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.523，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 排便時(shí)間與改良巴氏指數(shù)評(píng)分B組患者治療1、2個(gè)月后的排便時(shí)間均短于A組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者的改良巴氏評(píng)分治療2個(gè)月后高于A組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后盆底肌表面肌電圖RMS值對(duì)比（μV±s）

表1 兩組患者治療前后盆底肌表面肌電圖RMS值對(duì)比（μV±s）

注：表中統(tǒng)計(jì)值為兩組治療后比較結(jié)果。

?

表2 兩組的排便時(shí)間和改良巴氏指數(shù)評(píng)分對(duì)比（±s）

表2 兩組的排便時(shí)間和改良巴氏指數(shù)評(píng)分對(duì)比（±s）

?

3 討 論

由于SCI破壞了神經(jīng)通路的完整性，特別是對(duì)腸道神經(jīng)的影響使得患者的排便受到阻礙，無(wú)法自控［6］。相關(guān)研究表明，腸道功能的受損與SCI的節(jié)段密切相關(guān)［7］。目前治療SCI的方法主要包括：外科治療（手術(shù)減壓、骨折復(fù)位）、藥物治療（大劑量甲基潑尼松龍、神經(jīng)節(jié)苷脂等，化療藥物療法）［8］、組織細(xì)胞移植（基因療法、干細(xì)胞療法、神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療等）、物理療法（氧療、電療和磁療等）、護(hù)理康復(fù)等［9］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組患者的排便時(shí)間較A組明顯縮短，且改良巴氏評(píng)分較A組高。表明這種聯(lián)合療法對(duì)SCI患者腸道的康復(fù)有促進(jìn)作用。腸道訓(xùn)練對(duì)于排便恢復(fù)的機(jī)制：人體在正常情況下，主要是機(jī)體的副交感神經(jīng)控制直腸的運(yùn)動(dòng)，它作為糞便的通道同時(shí)也能夠儲(chǔ)存糞便。腸道中的腸管具有特異性，感覺(jué)能力較強(qiáng)，能夠?yàn)榇竽X提供準(zhǔn)確的信息。當(dāng)人體發(fā)生腰椎骨折并發(fā)SCI時(shí)，就會(huì)造成支配腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)腸麻痹，損傷副交感神經(jīng)。由于副交感神經(jīng)可支配腸道壁的平滑肌和括約肌運(yùn)動(dòng)，會(huì)間接減少腸道蠕動(dòng)引起水分吸收過(guò)度，最終導(dǎo)致排便不暢。腸道訓(xùn)練是在使用促進(jìn)腸道蠕動(dòng)藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行腹部按摩，手指會(huì)對(duì)直腸黏膜有接觸性刺激，一方面可以激發(fā)結(jié)腸產(chǎn)生強(qiáng)烈的推進(jìn)蠕動(dòng)，另一方面可以松弛肛門(mén)外括約肌，促進(jìn)排便。SCI患者的康復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，腸道訓(xùn)練前可向患者講解相關(guān)的病理生理基礎(chǔ)知識(shí)和訓(xùn)練的目的，調(diào)動(dòng)患者以及家屬的積極性。訓(xùn)練過(guò)程中要求患者以及家屬積極參與，訓(xùn)練一段時(shí)間后家屬自己操作，護(hù)理人員在旁邊指導(dǎo)。當(dāng)患者訓(xùn)練到一定程度后，上肢的肌力恢復(fù)到Ⅲ級(jí)以上，可以鼓勵(lì)患者自己進(jìn)行人工排便，減少患者對(duì)家屬以及護(hù)理人員的依賴性。設(shè)定患者的排便記錄單，主要包括日期、時(shí)間、訓(xùn)練方法、大便性狀、是否自己排便以及有無(wú)失控排便等。

腸道訓(xùn)練聯(lián)合飲食指導(dǎo)雖是一種理想的康復(fù)方法，但是會(huì)給患者的心理帶來(lái)巨大壓力，長(zhǎng)期的直腸訓(xùn)練將會(huì)使患者難以接受。醫(yī)療工作者應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持與患者溝通，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練，時(shí)時(shí)關(guān)注患者的心理變化和行為動(dòng)向，耐心為患者講述訓(xùn)練要點(diǎn)，鼓勵(lì)患者配合訓(xùn)練，重拾痊愈的信心；同時(shí)醫(yī)療工作人員應(yīng)與患者家屬溝通，講述患者的具體病情，要求患者家屬積極輔助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行治療，以得到更好的治療效果。健康人的盆底肌由于功能良好，所以在靜息狀態(tài)和快速收縮狀態(tài)下的RMS值都是低于持續(xù)收縮狀態(tài)的，而SCI患者的盆底肌是處于痙攣狀態(tài)，靜息狀態(tài)和快速收縮狀態(tài)下RMS值較高［10-11］。相關(guān)研究也表明，SCI患者的腸道功能與盆底肌表面肌電有關(guān)［12］。本研究檢測(cè)也發(fā)現(xiàn)，A組和B組患者在護(hù)理前的肌電在3個(gè)狀態(tài)下都是處于高信號(hào)。通過(guò)2個(gè)月的護(hù)理治療后發(fā)現(xiàn)，B組患者在靜息狀態(tài)和快速收縮狀態(tài)下的RMS值均較治療前有大幅度回落。這表明經(jīng)過(guò)護(hù)理后，患者排便功能的改善可能與護(hù)理改善了患者盆底肌的痙攣狀態(tài)有關(guān)。同時(shí)，這也為日后推廣這項(xiàng)護(hù)理措施打下基礎(chǔ)。腸道訓(xùn)練對(duì)發(fā)生SCI的患者的腸道恢復(fù)幫助很大，再結(jié)合飲食指導(dǎo)，能夠更好地改善和康復(fù)患者的排便以及腸道功能，避免了長(zhǎng)期使用瀉藥、灌腸以及手指摳便等引發(fā)的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外針對(duì)SCI后排便障礙建立的排便恢復(fù)系統(tǒng)的相關(guān)報(bào)道較少，對(duì)于腰椎骨折并發(fā)SCI的治療時(shí)機(jī)以及腸道功能康復(fù)的研究也較少，因此，腸道訓(xùn)練聯(lián)合飲食指導(dǎo)護(hù)理腰椎骨折并發(fā)SCI在臨床上具有研究、使用以及推廣價(jià)值。

［1］田紀(jì)偉，趙慶華，王雷，等.多節(jié)段腰椎骨折的臨床治療分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（4）：265-267.

［2］雷北平，李干香，胡正超，等.早期高壓氧治療對(duì)急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者療效的影響［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（3）：472-474.

［3］樸太奎，王海濤，王勁樂(lè)，等.成體干細(xì)胞治療脊髓損傷臨床前期的研究現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（2）：345-348.

［4］叢芳，李建軍，周紅俊，等.脊髓損傷患者盆底表面肌電與腸功能的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（6）：558-561.

［5］常雪琴.腸道訓(xùn)練聯(lián)合飲食指導(dǎo)對(duì)脊髓損傷患者腸道康復(fù)效果的影響［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（5）：22-23.

［6］種濤，金鴻賓，張繼東，等.四磨湯口服液治療穩(wěn)定性胸腰椎骨折后胃腸功能障礙的療效觀察［J］.中國(guó)骨傷，2010，23（8）：595-597.

［7］Liu CW，Huang CC，Chen CH，et al.Prediction of severe neurogenic bowel dysfunction in persons with spinal cord injury［J］.Spinal Cord，2010（48）：554-559.

［8］鄒麗娟，王媛媛，王若雨，等.順鉑和蓋諾化療對(duì)脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)研究［J］.實(shí)用癌癥雜志，2011，1（9）：1-4.

［9］徐青，高飛，王磊，等.脊髓損傷后腸道功能障礙：美國(guó)臨床實(shí)踐指南解讀［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（1）：83-86.

［10］逯曉蕾，李建軍，杜良杰，等.脊髓損傷后腸道功能的變化［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（8）：758-760.

［11］張紅，劉戰(zhàn)立，常山，等.經(jīng)前后路手術(shù)治療胸腰段骨折伴脊髓損傷88例療效分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（21）：68-69.

［12］Weeks SK，Hubbartt E，Michaels TK.Keys to bowel success［J］.Rehabil Nurs，2010，25（2）：66-69.