陳 寧，張金盈 ，李玉東，楊守忠，柴志勇

1)南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科 南陽473009 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州450052

#通訊作者，男，1967年5月生，博士，教授，研究方向:冠心病的介入治療，E-mail:cnzc212@126.com

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由純生物學(xué)向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量作為個體生理、心理及社會功能的綜合指標(biāo)日益受到重視并被用來評價臨床療效及預(yù)后［1］。完全血運重建(complete revascularization，CR)及不完全血運重建(incomplete revascularization，IR)作為冠脈多支病變(multivessel coronary artery disease，MVD)介入治療的主要策略一直是學(xué)術(shù)界研究的熱點，但研究終點大多為主要心腦血管事件發(fā)生率等［2-3］。同時由于中國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療資源分布的不平衡，MVD 患者在治療方式選擇及生活質(zhì)量改善方面有著顯著差異［4］。作者采用問卷調(diào)查方式了解不同方式血運重建的MVD患者術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量，并進(jìn)行對比分析，旨在探討血運重建方式的選擇對MVD 患者近、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇經(jīng)冠脈造影證實為MVD 的患者210例。MVD 定義為冠脈造影證實直徑≥2 mm的主要冠狀動脈中有2 支及以上血管狹窄程度≥50%。

1.2 血運重建方式 采用西門子造影機(jī)經(jīng)橈動脈或股動脈多部位選擇性造影確定MVD 患者，根據(jù)技術(shù)難度結(jié)合患者意愿分別給予CR 和IR，所用支架均為藥物涂層支架。介入治療后所有主要的冠狀動脈及其分支血管無≥75% 的殘余狹窄為CR，遺留任何1 支以上冠狀動脈及其分支血管殘余狹窄≥75% 為IR。210例中，CR 103例，IR 107例。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及方法 采用美國Quality Metric 公司的SF-36 生活質(zhì)量量表進(jìn)行調(diào)查。問卷包括8 個維度共36 個問題，分別為軀體功能、機(jī)體疼痛、心理健康、總體健康狀況、生命力、社會功能、情感角色和軀體角色。由經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人員通過直接詢問、電話隨訪和門診復(fù)查等方式于術(shù)前1 d、術(shù)后1 個月及術(shù)后1 a 對患者進(jìn)行調(diào)查并填寫問卷，根據(jù)SF-36量表積分方法進(jìn)行評分。其中受試者過去1 a 健康狀況有無變化一項不列入積分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0 進(jìn)行分析，兩組基線情況的比較采用兩獨立樣本t 檢驗或χ2檢驗，兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況的比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙史和家族史、體重指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)及臨床診斷等基線情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者基線情況的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的比較 CR組失訪6例，IR組失訪4例，共失訪10例。余200例手術(shù)前后生活質(zhì)量評分見表2。結(jié)果表明:除總體健康狀況維度外，術(shù)后1 個月和1 a 時兩組患者在軀體功能、機(jī)體疼痛、心理健康、生命力、社會功能、情感角色和軀體角色7 個維度上的評分均高于術(shù)前;且CR組的評分高于IR組。

表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的比較

3 討論

MVD 介入治療策略包括IR 和CR 兩種方式，且各有利弊。研究［4］表明，在應(yīng)用藥物涂層支架時，與IR 相比，一方面CR 的初級和次級終點不良事件(死亡、非致死性心肌梗死和再次血運重建等)明顯減少，但同時存在操作風(fēng)險、對比劑用量增加的風(fēng)險，故需慎重評估。國內(nèi)外大量試驗多關(guān)注這兩種方式對MVD 患者臨床療效的影響，關(guān)于血運重建方式對MVD 患者近、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響研究較少。近年來真實世界研究(real world research，RWR)［5］受到越來越多關(guān)注并廣泛應(yīng)用于大型臨床研究。RWR 指根據(jù)患者的實際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施，旨在獲得更符合臨床實際情況的研究結(jié)果。在我國，血運重建方式的選擇受經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源分布、技術(shù)難度及患者意愿等影響，治療不當(dāng)或過度治療不僅使患者面臨不必要的風(fēng)險，還會給醫(yī)療體系帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

該研究結(jié)果表明:CR 和IR組患者術(shù)后1 個月及1 a 在軀體功能、心理健康、機(jī)體疼痛、生命力、社會功能、情感角色和軀體角色等方面均較術(shù)前有明顯改善，且CR組評分均高于IR組，說明冠脈介入治療可顯著提高M(jìn)VD 患者的生活質(zhì)量。IR 作為姑息性治療僅解決罪犯血管，選擇IR 一方面受患者意愿影響，另一方面是因為冠脈病變復(fù)雜(如分叉病變、迂曲、成角、血管細(xì)小、彌漫性鈣化狹窄)或是介入手術(shù)難度高(如血管嚴(yán)重扭曲鈣化、慢性閉塞性病變等)，因此，在未能達(dá)到血運重建的區(qū)域，心肌細(xì)胞缺血可導(dǎo)致心肌纖維化、心室重構(gòu)、心功能下降［6］，故IR組在軀體功能維度的評分低于CR組。CR 可明顯減少術(shù)后心絞痛發(fā)作，因此在機(jī)體疼痛方面CR組評分高于IR組［7］。IR組由于不能實現(xiàn)完全血運重建，一部分患者存在心理壓力大、焦慮抑郁，故在心理健康維度評分低于CR組。兩組總體健康狀況評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與問卷中該維度相關(guān)選項對于此次研究的針對性不強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，生活質(zhì)量應(yīng)成為MVD 治療策略選擇的重要因素。該研究結(jié)果表明血運重建可有效改善MVD 患者近、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，而CR 在改善MVD患者近、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量方面優(yōu)于IR，這為治療模式的選擇和療效的判定提供了重要依據(jù)。

［1］Favarato ME，Hueb W，Boden WE，et al.Quality of Life in patients with symptomatic multivessel coronary artery disease:a comparative post hoc analyses of medical，angioplasty or surgical strategies-MASS Ⅱtrial［J］.Int J Cardiol，2007，116(3):364

［2］何繼強(qiáng)，玉獻(xiàn)鵬，李全，等.SYNTAX 積分用于復(fù)雜冠心病患者血運重建策略價值研究［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2013，33(7):556

［3］楊立華，鐘國強(qiáng).SYNTAX 評分對糖尿病合并復(fù)雜冠狀動脈病變PCI 療效預(yù)測價值［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2013，33(8):653

［4］Vieira RD，Hueb W，Gersh BJ，et al.Effect of complete revascularization on 10-year survival of patients with stable multivessel coronary artery disease:MASS Ⅱtrial［J］.Circulation，2012，126(11 Suppl 1):S158

［5］Grapow MT，von Wattenwyl R，Guller U，et al.Randomized controlled trials do not reflect reality:real-world analyses are critical for treatment guidelines［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，132(1):5

［6］Hannan EL，Racz M，Holmes DR，et al.Impact of completeness of percutaneous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era［J］.Circulation，2006，113(20):2406

［7］李裕舒，黎明.左主干及3 支病變的血運重建策略:SYNTAX 研究解讀［J］.臨床心血管病雜志，2009，25(2):83