張?zhí)m芳

廣東深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 深圳 518131

感染性腦膜炎是機(jī)體抗病能力降低或者代謝功能紊亂，出現(xiàn)顱外并發(fā)癥，臨床診斷不及時(shí)，則會(huì)有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理?yè)p傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征［1］，更加嚴(yán)重者會(huì)并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），是發(fā)病率、病死率較高的一種疾病，對(duì)患者的生命構(gòu)成極大的威脅，是當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)主要的死亡原因［2］。本文對(duì)我院2012-12—2013-10在ICU 治療的86例感染性腦膜炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其臨床特點(diǎn)及基礎(chǔ)護(hù)理措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 86例感染性腦膜炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者，男48例，女38例；年齡17～60 歲，平均（34．2±11．9）歲。所有患者經(jīng)病史、臨床癥狀及體征、頭顱CT 或MRI、腦電圖、腦脊液生化與常規(guī)檢查及病原學(xué)檢查確診［3］。其中化膿性腦膜炎20例，結(jié)核性腦膜腦炎37例，隱球性腦膜腦炎10例，病毒性腦膜腦炎19例。

1．2 觀察方法 按照美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）倡議的標(biāo)準(zhǔn)［4］以及有關(guān)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］作為觀察對(duì)象。86例患者符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）中的2項(xiàng)或2 項(xiàng)以上，臨床表現(xiàn)為：（1）患者體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次／min；（3）呼吸頻率＞20次／min或PaCO2＜4．3kPa；（4）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12．0×109個(gè)／L或＜4．0×109個(gè)／L，或未成熟的中性粒細(xì)胞＞0．10。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel表格對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS 17．0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 并發(fā)不同器官功能障礙類(lèi)型患者的死亡情況

2 結(jié)果

86例患者經(jīng)過(guò)急救及有效的護(hù)理，感染性腦膜炎并發(fā)MODS病死率為29．07%（25／86）；3個(gè)以上器官功能障礙18例中死亡13例（72．22%）；2個(gè)器官功能障礙16例中死亡6例（37．50%），1個(gè)器官功能障礙52例中死亡6例（11．54%），不同器官功能障礙個(gè)數(shù)的患者病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

3 護(hù)理方法

對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療，降低感染性腦膜炎的顱內(nèi)壓，控制腦水腫的發(fā)生。對(duì)腦干病變或假性延髓性麻痹患者，采用鼻飼治療，少量多餐，緩慢注入，每次鼻飼完成后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該將患者床頭抬高以防止反流［7］，加強(qiáng)護(hù)理期間營(yíng)養(yǎng)，提高患者機(jī)體免疫能力，注意多糾正水電解質(zhì)紊亂等。

3．1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者發(fā)病后多發(fā)熱、大汗、神志不清、大小便失禁，必須加強(qiáng)對(duì)患者表面皮膚的護(hù)理，給予充分舒適的臥位保持肢體功能狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)患者的體位進(jìn)行變動(dòng)，保持床單的清潔整齊，MODS病機(jī)出現(xiàn)后機(jī)體抵抗力大大降低，口腔內(nèi)大量細(xì)菌的存著會(huì)造成口腔炎或潰瘍性病變，應(yīng)該采用5%的碳酸氫鈉溶液對(duì)口腔進(jìn)行護(hù)理，保持口腔內(nèi)的清潔、濕潤(rùn)及舒適，預(yù)防口腔感染［8］。定期對(duì)患者進(jìn)行翻身叩背，注意痰液引流，及時(shí)使用化痰類(lèi)藥物及霧化吸入進(jìn)行化痰排痰。對(duì)于伴有呼吸衰竭患者病情危重應(yīng)及早建立人工氣道，以利于清除痰液，改善通氣功能。

3．2 發(fā)熱期間的觀察及護(hù)理 加強(qiáng)病房管理，定時(shí)進(jìn)行開(kāi)窗通風(fēng)，室內(nèi)外紫外線消毒1次／d。注意了解患者血象、腦脊液（CSF）報(bào)告、胸片、血培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查資料［9］，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化的征象，以協(xié)助臨床做出正確的判斷，如果患者出現(xiàn)病情變化加重、體溫較之前明顯升高，頭痛劇烈等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)生。體溫＞39℃時(shí)給予復(fù)方氨基比林針和地塞米松注射液降溫，如果效果不理想后囑咐患者嚴(yán)格臥床進(jìn)行休息，采用物理降溫，頭放置冰帽，大動(dòng)脈放置冰袋，檢測(cè)患者體溫。

3．3 護(hù)理過(guò)程中操作規(guī)范，預(yù)防儀器醫(yī)源性污染 對(duì)患者住院患者進(jìn)行嚴(yán)格氧氣濕化瓶的消毒制度，做到濕化瓶?jī)?nèi)應(yīng)用滅菌蒸餾水，輸氧管及吸氧管鼻塞專(zhuān)人專(zhuān)用，同時(shí)實(shí)行嚴(yán)格終末消毒。對(duì)超聲霧化器、各種置管、呼吸機(jī)的管道系統(tǒng)進(jìn)行消毒、定時(shí)通氣，加強(qiáng)患者周?chē)h(huán)境中物體表面消毒，避免過(guò)多走動(dòng)，防止交叉感染。

3．4 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染，按照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行抗生素的治療 護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者病情的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)備主治醫(yī)生，盡早進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，獲得準(zhǔn)確病原學(xué)診斷，選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物治療［10］。積極發(fā)現(xiàn)和處理應(yīng)用抗菌藥物后所產(chǎn)生的并發(fā)癥，在長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素時(shí)醫(yī)護(hù)人員要特別注意患者是否出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，口腔咽部薄膜等癥狀。在大劑量抗生素引起菌群失調(diào)時(shí)，要收集患者糞便進(jìn)行送檢。對(duì)輸注藥品應(yīng)采取現(xiàn)用現(xiàn)配。

感染性腦膜炎并發(fā)多功能器官障礙綜合征的臨床病死率高達(dá)35%～100%，其病死率與原發(fā)病程度及受累器官多少密切相關(guān)［11］。本文累及3個(gè)器官患者病死率達(dá)72．22%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于累及1個(gè)器官的11．54%。因此，對(duì)感染性腦膜炎并發(fā)多功能器官障礙綜合征患者早期進(jìn)行正確診斷，采取積極措施進(jìn)行治療，包括控制患者肺部感染，保護(hù)患者胃腸黏膜，維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，同時(shí)護(hù)理過(guò)程也是至關(guān)重要。由于患者病情重，恢復(fù)緩慢，患者精神壓力大，給予積極的情感支持及護(hù)理知識(shí)，使患者進(jìn)行積極配合，從而降低患者病死率，提高患者生存質(zhì)量。

［1］侯玉芹，胡相娟．新型隱球菌腦膜炎25例臨床觀察與護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（6）：70-72．

［2］林宏遠(yuǎn)，盛志勇．MODS 的回顧與展望［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2007，1（11）：285-287．

［3］任成山．對(duì)多器官功能衰竭概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)的新認(rèn)識(shí)［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，2（7）：344-345．

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［5］任成山．對(duì)多器官功能衰竭概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)的新認(rèn)識(shí)［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，1（7）：344-345．

［6］王今達(dá)，王寶恩．多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，1（7）：346-347．

［7］牛欣怡．腦室腹腔分流術(shù)治療小兒結(jié)核性腦膜炎后腦積水并發(fā)癥的護(hù)理［J］．中華現(xiàn)代 護(hù)理雜志，2009，15（26）：2 632-2 634．

［8］孫美娟，張小平，陳詠菊．12例多器官功能障礙綜合征患者行CRRT 的護(hù)理［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（20）：52-52．

［9］章惠如．兩性霉素B治療隱球菌性腦膜炎的護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（9）：150．

［10］李曉新．1例足踝擦傷致感染性休克繼法急性化膿性腦膜炎患者的護(hù)理［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（35）：3 804-3 806．

［11］曹陽(yáng)．多器官功能障礙綜合征患者的護(hù)理體會(huì)［J］．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（4）：360-363．