費建平

嚴重創(chuàng)傷或者經(jīng)歷大手術后，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血?。?］。報道2例以頸內(nèi)靜脈穿刺點滲血和血腫為首發(fā)癥狀的創(chuàng)傷性凝血病。

臨床資料

1 一般資料病例1，男性，57歲，因“L3～4，L4～5，L5S1椎間盤突出癥”在全麻俯臥位下行腰后路減壓融合術，手術時間185min，術前凝血功能正常，纖維蛋白原(FIB)=1．76g/L，血小板(PLT)=291×109/L，術中出血約500ml，自體血回收回輸150ml。術后12h發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導管穿刺點較多滲血，予以導管拔除，出血明顯，壓迫不能有效止血，短時間內(nèi)形成血腫。1h后麻醉科會診，見右頸內(nèi)靜脈穿刺點下、沿胸鎖乳突肌鎖骨頭方向血腫，大小13cm×7cm，張力較高，遠端向胸骨上窩延伸擴散;患者清醒，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度(SPO2)=99%(未吸氧)，眼結膜及指(趾)甲床蒼白，血壓85/56～95/61mmHg之間波動，心率(HR)=88次/min。懷疑失血性休克及凝血功能障礙。揭開床被，發(fā)現(xiàn)腰背墊單大面積鮮紅色滲液浸潤(邊緣超出腰部兩邊≥13cm)，2根引流管內(nèi)分別引出血性液體300ml+360ml。緊急備血、血漿、冷沉淀，快速補液擴容，轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房，2h內(nèi)持續(xù)引流出血性液體350ml，頸部血腫擴大至18cm×10cm，血壓開始下降，查部分凝血活酶時間(APTT)及凝血酶原時間(PT)均顯著延長。懷疑創(chuàng)口出血，緊急二次探查手術，術中未見明顯搏動性出血，見彌漫性滲血，大量止血紗、明膠海綿填塞縫合。全麻氣管插管時，咽喉、會厭水腫變形，氣道偏向左側(cè)并狹窄，聲門裂不能顯露，勉強插入內(nèi)徑(ID)6．0的氣管導管(首次插入內(nèi)徑7．5導管)。二次手術后，在輸注血漿、血小板和冷沉淀后，仍然滲血不止，血凝四項持續(xù)惡化(表1)，靜脈注射諾其(活化凝血因子Ⅶ)5mg，10min后，滲血減少，2h引流量由350ml減少至150ml;頸部血腫張力開始減退。后續(xù)輸血、血漿、血小板、冷沉淀，繼續(xù)擴容并糾正酸中毒，維持電解質(zhì)穩(wěn)定;第1次手術后第4～7d，頸部血腫張力持續(xù)減退并出現(xiàn)張力性水泡，術后10d有蛻皮;第5d完全脫呼吸機并停用升壓藥;第7d出重癥監(jiān)護病房。

病例2，男性，17歲，因“酒后摔傷致頭部、腰部和雙腕外傷8h”入院緊急剖腹探查，行右腎切除和肝臟挫傷縫合(肝臟臟面兩處各1．5cm)，術中出血估計1 200ml，術后恢復室留觀，患者嗜睡，能喚醒，四肢運動及定向能力可，可以配合檢查。頸內(nèi)靜脈穿刺處少量鮮血滲出，懷疑凝血功能障礙，保留頸內(nèi)靜脈，以止血紗局部封堵，快速輸入少白細胞血液600ml，血漿400ml，循環(huán)呼吸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房。凝血四項檢查提示:國際標準化比值(INR)、PT、APTT均有延長，F(xiàn)IB下降(表1)。術后2h時內(nèi)腹腔血性引流量280ml，術后9h共1 380ml。加快補液、輸血、血漿、冷沉淀，去甲腎上腺素維持循環(huán)平穩(wěn)，靜脈推注蛇毒血凝酶4單位、諾其(活化凝血因子Ⅶ)5mg，1h內(nèi)腹腔引流量降至60ml。病情平穩(wěn)后，第2d行雙側(cè)額部硬膜外血腫清除術，3d后轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房。

表1 諾其使用前后凝血四項改變

2 結果2例創(chuàng)傷后出血性凝血功能異常均表現(xiàn)為PT時間延長和INR值增高＞1．5;都伴有APTT、TT延長。在注射rFⅦa(諾奇)5mg后，10min即顯現(xiàn)顯著止血效果，2h后PT、INR值明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常。APTT、TT恢復相對延遲，12h以后逐漸恢復正常。

討 論

頸內(nèi)靜脈穿刺留置導管，在慢性腎功能衰竭患者進行長期血透治療中發(fā)生穿刺點滲血或血腫有較高的發(fā)生率(8．6%和6．5%)［2］。除了多次反復穿刺［3］、擴皮過深和穿刺過程中導絲置入困難等異常情況，在確認導管位置正確后，出現(xiàn)穿刺點滲血，尤其是開始無滲血，經(jīng)過手術等創(chuàng)傷以后出現(xiàn)了滲血，要高度懷疑患者出現(xiàn)凝血功能異常的可能。

病例1在發(fā)現(xiàn)穿刺點滲血以后，簡單地拔除導管，造成嚴重血腫乃至壓迫氣管并使氣管向健側(cè)偏移和狹窄。深靜脈導管拔出后，頸內(nèi)靜脈破口完全開放。由于皮膚穿刺點與頸內(nèi)靜脈破口并非完全垂直關系，單純壓迫皮膚穿刺點無效;導管拔出后，造成對頸內(nèi)靜脈破口判斷的困難，需要在皮膚穿刺點以下0．5～1．5cm范圍內(nèi)全覆蓋壓迫。病例2，保留頸內(nèi)靜脈留置導管，再確認其位置正確后，繼續(xù)發(fā)揮中心靜脈快速輸血、輸液和中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測的功效。保留導管，是封堵頸內(nèi)靜脈破口最有效的方法，局部采用止血紗壓迫后，效果顯著。有人提出［4］在穿刺點上于導管處縫扎止血，必要時可以超聲檢查。

創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制，包括出血后產(chǎn)生的炎性反應引起血管內(nèi)皮損傷，消耗過多的凝血因子，并激活纖溶;容量復蘇會稀釋凝血物質(zhì);失血或同時合并低體溫，引發(fā)酸中毒等，抑制凝血因子活性［1］。病例1進行三節(jié)段腰椎減壓融合和內(nèi)固定手術，手術時間長，創(chuàng)面大，術后9h長時間創(chuàng)面廣泛滲血，由于血小板功能受抑制、凝血因子活性下降，凝血酶生成速度下降，導致纖維蛋白組成易被纖溶系統(tǒng)溶解的粗纖維，血塊穩(wěn)定性差，存在血塊生成和纖溶亢進持續(xù)并行的局面，大量消耗凝血因子。輸入rFⅦa可以降低纖維蛋白的滲透性，增加血塊的穩(wěn)定性［5］。

病例2因“醉酒后復合外傷”入院，術中顯性出血1 000ml，尚有骨盆骨折和四肢、顱腦挫傷。在被發(fā)現(xiàn)并120轉(zhuǎn)送醫(yī)院之前，至少有9h昏睡在草坪，暴露在夜間低溫環(huán)境下，長時間低體溫也是引起凝血功能異常的重要原因。最新的研究結果提示:凝血因子活性隨溫度的減低而抑制(體溫＜35°)，低溫還明顯影響纖維蛋白原的功能、抑制血小板的功能并激活纖溶系統(tǒng)［6］。栗超躍等［7］的研究報道指出:伴有凝血功能障礙的中重度單純性顱腦損傷患者，其血漿FⅦ活性顯著下降。在早期的研究中證實［8］，與冰鮮血漿(FED)比較，應用rFⅦa能極快地糾正異常的INR值并限制顱腦出血性損傷的進展。這一結果也在病例2得到印證，在注射rFⅦa后短時間內(nèi)有效止血，凝血四項恢復正常，并且對于12h內(nèi)進行的雙側(cè)硬膜外血腫清除手術(12h二次手術)有效保護，術后神經(jīng)功能恢復迅速。

如果pH值從7．4下降到7．0，rFⅦa活性下降超過90%，如果pH＜7．2，即使使用rFⅦa，也難以制止出血［9］。血小板濃度過低會導致凝血酶生成速度和峰值、血小板活化速度的降低［10］，因此，在應用rFⅦa治療之前，應該首先保持正常體溫，維持正常血鈣和酸堿平衡，糾正酸中毒，并聯(lián)合應用其他止血藥物;要輸注足量的紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀及纖維蛋白原等血制品。血小板計數(shù)保持在50×109以上，F(xiàn)IB達到1g/L以上，效果更佳。

在適度擴容并有效補充血漿、血小板和冷沉淀等凝血底物的基礎上，維持電解質(zhì)平穩(wěn)，糾正酸中毒和低溫，以改善和糾正PT、INR為目標，盡早使用rFⅦa，是救治創(chuàng)傷后凝血功能障礙的有效手段。

［1］徐慶余，潘光華，鄭旭東，等．重組活化Ⅶ因子對嚴重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性凝血病預后的影響［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(31):46-48．

［2］李英娜．血液透析患者深靜脈留置雙腔管并發(fā)癥的預見性護理［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(16):2455-2456．

［3］羅敏，譚淑芬，邱逸紅，等．經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸液滲漏致頸部壓迫的原因分析和護理［J］．護理學報，2012，19(2B):72-73．

［4］吳國鋒，李浣冰，陳麗娟，等．頸內(nèi)靜脈穿刺置管并發(fā)癥分析［J］．廣州醫(yī)藥，2011，42(1):33-34．

［5］蔡蓓蓓，樓覺人，朱威．凝血因子Ⅶ的研究進展［C］．全國血液制品學術交流會，2009:38-43．

［6］蔡海英，葉立剛，徐善祥，等．血栓彈力圖監(jiān)測低溫對嚴重創(chuàng)傷患者凝血功能的影響［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(1):10-14．

［7］栗超躍，裴兵兵，吳惺，等．單純性顱腦創(chuàng)傷患者凝血因子Ⅶ活性與凝血功能障礙和進展性顱內(nèi)出血性損傷的相關性分析［J］．中華醫(yī)學雜志，2014，94(9):688-691．

［8］Narayan RK，Maas AI，Marshall LF，et al．Recombinant factorⅦa in traumatic intracerebral hemorrhage:results of a dose-escalation clinical trial［J］．Neurosurg，2008，62(4):776-786．

［9］Mitra B，Cameron PA，Parr MJ，et al．Recombinant factorⅦa in trauma patients with the triad of death［J］．Injury，2011，10(1):1016-1021．

［10］Kjalke M，Ezban M，Monroe DM，et al．High-dose factorⅦa increases initial thrombin generation and mediates faster platelet activation in thrombocytopenia-like conditions in a cell-based model system［J］．Br J Haematol，2001，114(1):114-120．