武 弋，曹富裕，李宗正，楊振興

臨床資料

1 一般資料患者男性，39歲。于2013年10月11日因“創(chuàng)傷性重型顱腦傷、急性硬膜下血腫”收治我科，入院時患者右側(cè)瞳孔散大，格拉斯哥昏迷評分(GCS)4分，以急診安排“開顱去骨瓣減壓術、顱內(nèi)血腫清除術”，并予以對癥止血、脫水控制腦水腫、行神經(jīng)元保護、醒腦、預防術后感染等治療。術后1周術區(qū)呈I/甲愈合并拆線，術后2周患者意識恢復，生命體征穩(wěn)定，無異常癥狀及不適主訴，轉(zhuǎn)入外院進行康復治療。術后2個月，為進一步行顱骨修補再次入住我科，并于2013年12月2日再次行“自體冰凍顱骨修補術”，術中對位良好并用2枚鈦釘固定，術后術區(qū)愈合良好，并于術后拆線出院。于2013年12月下旬，患者自述術區(qū)脹痛感，并有切口流液，直至流黃綠色的膿液、伴低熱，遂再次入住我科。查體時見切口處有長約4cm的潰破，有黃色分泌物流出、量多，行細菌培養(yǎng)，證實為金黃色葡萄球菌，依藥敏試驗對癥全身抗感染治療、局部術區(qū)沖洗、加強換藥等處理，切口感染無好轉(zhuǎn)跡象。行頭部X線片檢查，見蝕骨現(xiàn)象嚴重(圖1)，遂再次行“原術區(qū)清創(chuàng)術”，術中見顱骨吸收嚴重，骨瓣下大量黃色膿液，硬膜外覆蓋一層厚厚的膿苔，刮出術區(qū)膿苔后以過氧化氫、稀碘伏反復沖洗，術后對癥加強抗感染、術區(qū)換藥處理，現(xiàn)患者康復良好，術區(qū)干燥，體溫、血象正常。

2 顱骨保存方案第1次開顱去骨瓣減壓術中將骨瓣立即用干燥無菌厚紗布包裹，同時用2層以上無菌塑封袋密封，編號標記，并立即放入-70～-80℃的專用冰箱中保存，待再次顱骨修補前取出，自然解凍，稀碘伏沖洗，并用慶大霉素浸泡。

圖1 顱骨修補術后1個月頭部感染X線片，見骨瓣蝕骨現(xiàn)象嚴重(如箭頭所示)

討 論

盡管主流學術界認為自體顱骨修補容易出現(xiàn)骨溶解和感染等風險［1-2］，但已有大量的文獻表明自體顱骨修補具有組織相融性好、感染率低(2．3%)、骨吸收率低(2．3%)、效果好［3］、廉價、手術操作簡單等優(yōu)點［4］。Ozlem［5］認為3個月內(nèi)的自體冰凍顱骨仍具有細胞活性，能使骨瓣再生長。

該病例所示問題并不特殊，但術后感染的確為顱骨修補術后最棘手的問題，一旦顱骨修補術后感染，即宣告該手術失敗，為患者帶來極大的痛苦，同時也為患者家屬帶來額外的經(jīng)濟負擔。而此類并發(fā)癥并非不可以預防，嚴格遵守臨床相關診療原則即可大大降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至可以避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。分析以上情況，究其原因，多可從以下幾方面考慮，并作相應處理。

1 自體骨瓣較鈦網(wǎng)修補雖有眾多優(yōu)點，但保存困難始終為其最大的缺點。從第1次開顱去骨瓣減壓術中取出骨瓣到再次顱骨修補，時間跨度較大，一般為1～6個月，其中最容易感染的階段即為術中取出骨瓣時包裝和拆包裝的過程;保存顱骨的冰箱管理混亂、未編號放置，修補時尋找骨瓣時隨意翻找，甚至將骨瓣搬出冰箱暴露在常溫環(huán)境中，致細菌黏附并逐漸遷延至骨瓣中，造成潛在的感染。長時間手術為術后繼發(fā)性術區(qū)感染的一個重要危險因素［6］，去骨瓣患者一般都為重型顱腦傷患者，術程一般較長，骨瓣取出后如等手術結(jié)束后再包裝，其暴露在外界環(huán)境中的時間過長，致空氣中的漂浮細菌黏附，故術中應在顱骨骨瓣取出后立即包裝冷藏。所取出的骨瓣立即用兩層無菌塑料覆蓋和防水織物包裹，然后放入2個塑料包裝袋，并于2h內(nèi)轉(zhuǎn)移存儲到-70～-80℃冰柜中［6］。同時對手術間要求也應該很高，至少應保證2次手術均為層流千級手術間，以控制空氣中漂浮細菌數(shù)量;再者手術室的人數(shù)也是一個很重要的因素。

2 有資料顯示感染與修補的時間無明顯關系，且顱骨修補的最佳時間仍有爭議，但越來越多的資料表明去骨瓣術后1～3個月內(nèi)修補可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，因腦脊液循環(huán)的動力學及腦灌注受外界影響較?。?］。大量的文獻支持1個月后即可行顱骨修補［8］，該例患者從手術減壓到二次修補，時間跨度僅1月余，仔細查閱該例患者修補術前復查CT(圖2)，見局部組織腫脹仍較重，組織未達到完全修復［9］，筆者考慮新生的肉芽組織遭受二次手術破壞，致局部免疫能力較弱所致。

圖2 顱骨修補術前復查頭部CT，見右側(cè)術區(qū)腦組織水腫仍較重(如箭頭所示)

3 術者的無菌意識及習慣也至關重要，若術前消毒不徹底，也可能造成細菌被植入術區(qū)，致使術后術區(qū)存在感染的隱患。

4 顱骨修補術后術區(qū)積液也為術后術區(qū)感染的一個重要危險因素［6］。術區(qū)積液后致骨瓣浸泡于積液之中，為細菌的繁殖及逃避免疫細胞的捕殺提供了溫床及條件。閱術后平片(圖3)，可見術區(qū)骨瓣下方積液較多。針對以上情況，必要時術中留置術區(qū)引流管，充分引流術區(qū)滲液。

圖3 顱骨修補術后復查頭部CT，示顱骨對位良好，但骨瓣下方有明顯積液，同時術區(qū)水腫加重(如箭頭所示)

5 術區(qū)的切口設計也是很重要的一個因素，常規(guī)挽救生命的急診去骨瓣減壓方案為標準去大骨瓣減壓，術中建議盡量保護顳淺動脈及顳淺動脈的頂支。反復手術致術區(qū)皮瓣處血供受損較重，如術中損傷該處動脈，致皮瓣處整體血供嚴重減少，致無法保證足量的抗生素運送至術區(qū)，從而降低殺菌作用;同時術區(qū)缺血也使術區(qū)氧供明顯減壓，也為術后該部位組織修復提供很大阻力，嚴重者甚至可能造成皮瓣缺血壞死，組織缺損等更嚴重的并發(fā)癥。同時術中盡量減少雙極的燒灼次數(shù)，尤其是二次修補時，以防局部組織受熱壞死不愈合或延遲愈合。

6 盡管顱骨修補材料為自身組織，但終究從外界再次植入，存在潛在的感染風險，臨床上抗生素的運用時間應適當延長，甚至可延長至2周以上;一個潛在的感染的發(fā)生取決于幾個因素，其中細菌的類型和毒力為其最重要的因素之一［6］，術后建議經(jīng)驗性的選擇針對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、白色表皮葡萄球菌等致病力及抗藥力較強的敏感的抗生素預防感染，同時加強術后術區(qū)換藥，并嚴格把握換藥過程中的無菌原則。

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