關(guān) 翔

髖臼骨折常由高能量暴力所致，是髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷。可為單純的髖臼骨折，亦可為骨盆骨折的一部分。解剖復(fù)位、有效內(nèi)固定和早期功能鍛煉是髖臼骨折的治療原則。由于髖臼位置深、解剖關(guān)系復(fù)雜、骨性結(jié)構(gòu)不規(guī)則、骨折形態(tài)復(fù)雜多樣，手術(shù)顯露困難，因此治療難度大［1］。昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院研制了集鎖定鋼板、交鎖髓內(nèi)釘及外固定架優(yōu)勢(shì)為一體的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，并已在國(guó)內(nèi)大量應(yīng)用于臨床。自2012年6月～2013年12月，本院應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)27例復(fù)雜的髖臼骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

1橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(由天津威曼生物材料有限公司生產(chǎn))主要由固定棒、連接塊和鎖定螺釘組成。固定棒為圓形棒，根據(jù)直徑可分為4個(gè)規(guī)格;連接塊有棒孔和螺釘孔，經(jīng)其可將固定棒和螺釘連在一起，連接塊有單棒單孔、單棒雙孔、雙棒雙孔、雙棒3孔等形式;螺釘孔分為普通孔和鎖定孔，鎖定孔的內(nèi)螺紋與鎖定螺釘尾端的螺紋相互吻合實(shí)現(xiàn)鎖定，鎖定螺釘鎖定之前連接塊可在固定棒上任意旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)(圖1)。

圖1 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)。a、b、c、連接塊;d、鎖定螺釘;e、連接棒

2 一般資料

本組共27例，男性20例，女性7例;年齡21～62歲，平均41．5歲。致傷原因:道路交通傷14例，砸傷8例，高處墜落傷5例。髖關(guān)節(jié)骨折并后脫位2例，中心型脫位3例;合并骨盆骨折11例，四肢骨折5例，脊柱骨折3例，血?dú)庑?例，腦損傷4例，膀胱和尿道損傷4例，腹腔臟器損傷5例，失血性休克4例。所有患者均攝骨盆前后位X線片，并行骨盆CT掃描及三維重建。骨折按照Letournel-Judet方法分型，其中后壁骨折8例，后柱伴后壁骨折6例，前壁骨折8例，前柱伴前壁骨折2例，“T”形骨折2例，雙柱骨折1例。骨折移位均＞3mm?；颊呷朐汉缶卑Y給予髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位并行骨牽引。傷后均在1～3周內(nèi)手術(shù)。

3 治療方法

3.1 入院急診處理 入院后予抗休克、積極處理開(kāi)放傷及嚴(yán)重臟器損傷。對(duì)股骨頭脫位給予大重量牽引復(fù)位，或在麻醉下手法閉合復(fù)位，復(fù)位后予以脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引。對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離骨片使股骨頭不能完全復(fù)位的同樣予以骨牽引。病情平穩(wěn)后行骨盆X線片、骨盆CT平掃加三維成像檢查以進(jìn)一步了解髖臼骨折類型。

3.2 手術(shù)方法 在全身或硬膜外麻醉下，簡(jiǎn)單骨折選擇單純腹股溝入路或單純后側(cè)入路，復(fù)雜骨折采用前后聯(lián)合入路。術(shù)中在直視或透視下恢復(fù)髖臼關(guān)節(jié)面平整。術(shù)后繼續(xù)行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引。

4圍手術(shù)期處理

術(shù)前30min預(yù)防使用抗生素，術(shù)后大量生理鹽水沖洗，切口內(nèi)置閉式引流管1或2根，術(shù)后24～48h內(nèi)拔除。術(shù)后常規(guī)使用抗生素24h預(yù)防感染?；颊咦≡汉蠹唇o予低分子肝素鈣抗凝治療［2］，術(shù)前12h停藥;術(shù)后6～8h后繼續(xù)低分子肝素鈣5000IU，皮下注射，1次/12h應(yīng)用10～15d，同時(shí)疏血通或丹參川穹嗪注射液靜脈滴注，以減輕血小板聚集，防止血栓形成。服用復(fù)方丹參片和吲哚美辛片4周預(yù)防異位骨化。術(shù)后行患肢遠(yuǎn)端骨牽引或皮牽引4～6周，可降低股骨頭壞死率。術(shù)后第1d開(kāi)始主動(dòng)肌肉舒縮及足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，第2d行患肢CPM機(jī)功能鍛煉以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直;4～6周后在床上行髖膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，8～10周后開(kāi)始拄拐患肢不負(fù)重活動(dòng)鍛煉，10～12周后開(kāi)始拄拐患肢少許負(fù)重活動(dòng)鍛煉，根據(jù)恢復(fù)情況逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。

結(jié) 果

1 骨折復(fù)位質(zhì)量及功能結(jié)果

本組隨訪12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。采用Matta的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):X線片骨折間隙在1mm以內(nèi)者為優(yōu)，2～3mm良，＞3mm為差。X線片評(píng)估優(yōu)14例，良11例，差2例。典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者男性，52歲，高處墜落傷。a．術(shù)前X線片可見(jiàn)左側(cè)髖臼前柱伴髂骨骨折;b．術(shù)后X線片可見(jiàn)2根內(nèi)固定分別固定髖骨和髖臼

2 術(shù)后并發(fā)癥

本組病例中，手術(shù)切口全部一期愈合，無(wú)切口或深部感染發(fā)生，無(wú)坐骨神經(jīng)損傷，無(wú)下肢靜脈血栓發(fā)生。1年半后隨訪時(shí)有1例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為患髖負(fù)重時(shí)輕微疼痛，行非手術(shù)治療，無(wú)進(jìn)一步惡化。無(wú)股骨頭缺血性壞死及異位骨化。

討 論

髖臼骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖連續(xù)性、髖臼負(fù)重區(qū)與股骨頭同心圓關(guān)系，重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定［4］。

由于髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過(guò)單純手法可使股骨頭復(fù)位，但髖臼往往難以復(fù)位或復(fù)位不良，因而影響關(guān)節(jié)功能，有研究表明如髖臼復(fù)位不良將造成頭臼不匹配，接觸面積減小，局部應(yīng)力升高最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折獲得解剖復(fù)位后，髖臼關(guān)節(jié)面最大壓力無(wú)明顯變化，當(dāng)有1mm臺(tái)階狀移位時(shí)最大壓力升高20%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)臺(tái)階狀移位＞2mm時(shí)，最大壓力升高約50%［5］。因此對(duì)于移位較大的髖臼骨折及影響到負(fù)重的穩(wěn)定骨折，必須通過(guò)手術(shù)清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，仔細(xì)清除骨折端的纖維瘢痕組織和骨痂［6］，恢復(fù)其幾何構(gòu)形，使關(guān)節(jié)面完整、光滑、無(wú)階梯，為日后功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。宋暉等［6］指出髖臼骨折復(fù)位術(shù)后早期功能鍛煉有利于髖關(guān)節(jié)磨造和關(guān)節(jié)軟骨愈合，并利于防止股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

1 髖臼骨折手術(shù)時(shí)機(jī)

髖臼骨折的治療原則應(yīng)遵循創(chuàng)傷小，解剖復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，最大限度地恢復(fù)功能，術(shù)后患肢早活動(dòng)、早負(fù)重，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量之目的。骨折后由于其周圍血運(yùn)豐富，容易形成骨痂，導(dǎo)致手術(shù)中復(fù)位困難。在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)骨折部位出血減少，血腫尚未機(jī)化，對(duì)復(fù)位的影響較小容易解剖復(fù)位，若延遲2～3周后手術(shù)，骨痂難以清除，手術(shù)處理困難，骨折獲得解剖復(fù)位的能力明顯下降。Mears等［7］認(rèn)為髖臼骨折損傷11d后手術(shù)解剖復(fù)位率顯著低于10d內(nèi)手術(shù)者。除合并有其他部位損傷者，我們均在確保手術(shù)安全的前提下，盡早手術(shù)。

2 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的生物力學(xué)特點(diǎn)［8］

此內(nèi)固定更加可靠，整體鎖定固定對(duì)于骨質(zhì)疏松、粉碎骨折、二次內(nèi)固定患者尤為奏效;單棒固定可以多維螺釘置入，有效控制了旋轉(zhuǎn)和防止螺釘拔出，類似于內(nèi)置的外固定架;固定棒與連接塊的鎖定連接，可隨負(fù)重而輕微軸向滑動(dòng)，能有效避免應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中，促進(jìn)斷端骨質(zhì)愈合;該固定方式為橋接固定，其固定棒的應(yīng)力可向棒的二端分散，不會(huì)產(chǎn)生鋼板固定引起的應(yīng)力集中;在某些部位可采取內(nèi)外側(cè)組合固定，使受力均勻分布，從而獲得中軸固定效果。

3 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)［8］

此內(nèi)固定系統(tǒng)自從問(wèn)世以來(lái)受到廣泛骨科醫(yī)師歡迎，它利用棒、塊、釘組合構(gòu)成整體鎖定連接結(jié)構(gòu)，可根據(jù)不同的骨折類型，靈活搭配固定棒的數(shù)量、連接塊的模式，適用于大部分骨折治療。對(duì)于特殊部位如髖臼、骨盆，可根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)，將固定棒任意塑形，且無(wú)需嚴(yán)格按照骨骼的解剖形態(tài)塑形，縮短了手術(shù)時(shí)間，固定牢固。適用于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或有限切開(kāi)內(nèi)固定，不需或較少剝離骨膜，將內(nèi)固定系統(tǒng)置于骨膜外，減少了手術(shù)創(chuàng)傷且不壓迫骨折部位，不影響內(nèi)固定下方皮質(zhì)骨、骨膜及骨折斷端的血供，同時(shí)減少排異或電解傳導(dǎo)對(duì)骨折端的影響，使手術(shù)對(duì)骨生長(zhǎng)環(huán)境的影響降到最低。然而作為一種新型內(nèi)固定，其價(jià)格相對(duì)其它內(nèi)固定昂貴，增加了患者住院費(fèi)用。

綜上所述，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)適用于大部分髖臼骨折，術(shù)者應(yīng)根據(jù)每個(gè)髖臼骨折的類型、患者年齡、家庭狀況等各方面情況綜合考慮來(lái)選擇合適的治療方案。

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