宋莎莎 崔焱 沈巧芬 薛芳

（1.南京醫(yī)科大學護理學院，江蘇 南京210029；2.南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州215000）

ICU綜合征是指患者進入ICU治療后，由于ICU特有的治療、環(huán)境以及患者疾病等因素，造成患者出現的精神癥狀：急性或波動發(fā)作的知覺降低，感覺錯亂，睡眠—覺醒周期混亂，定位障礙錯亂以及記憶力減退等[1]。ICU綜合征的發(fā)生，不僅會使疾病相關并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，導致住院時間延長，甚至還會導致更加嚴重的心理、認知方面的后遺癥，嚴重影響患者的生存率及生活質量[2]。本研究通過對重癥監(jiān)護病房患者實施綜合護理干預，探討其對預防ICU綜合征的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年1～5月入住南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院內、外科ICU的120例患者。入選標準：（1）年齡≥18周歲；（2）既往無精神病史及嚴重的認知功能障礙；（3）言語、聽力正常；（4）取得患者或家屬知情同意。排除標準：（1）入院時即被診斷有精神障礙或精神疾??；（2）神經肌肉疾病或四肢活動障礙；（3）二次及以上入住ICU；（4）神經外科的患者；（5）研究中患者死亡。將患者隨機分成對照組和干預組各60例，兩組患者在年齡、性別、科別、APACHEⅡ評分等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 綜合護理干預方法 對照組采用常規(guī)護理措施，包括保持環(huán)境安靜；促進睡眠；加強溝通并反復給予其現實定向力，如介紹環(huán)境、告知時間、解釋病情等；給予基礎性的心理支持，關注患者各項監(jiān)測指標的變化，及時對癥治療。干預組在常規(guī)護理基礎上采用綜合護理干預，具體干預措施包括：

1.2.1.1 早期運動和鍛煉 即基于患者的意識、病情、肌力在嚴密監(jiān)護下逐級進行四步運動鍛煉。第一步：患者進入ICU起，無論意識水平如何，護士每2h協(xié)助患者翻身，改變體位，實施關節(jié)被動運動鍛煉（Passive range of motion therapy，PROM），每次20min，每日3次；第二步：患者如果意識清醒合作，能進行遵命動作，則進行主動關節(jié)運動鍛煉（Active range of motion therapy，AROM），并維持坐姿20min，每日3次；第三步：當上肢肌力達3級以上時，進行更大范圍的AROM，若肌力允許，協(xié)助患者坐于床沿；第四步：當下肢肌力達3級以上時，協(xié)助患者離床到床邊椅上進行AROM，甚至站立活動。若患者能夠進行AROM，則PROM可免除，運動鍛煉直至患者離開ICU。AROM暫時停止或延長間隔時間的指征是：平均動脈壓＜60mmHg或＞120mmHg，心電圖上可見ST段壓低，伴隨有胸痛、呼吸急促（頻率＞30次／min），SaO2＜90%。

1.2.1.2 音樂干預 選擇放松舒緩的音樂，如古典音樂、輕音樂、現代舒緩音樂等，或選擇患者自己喜歡的的音樂類型，如民歌、戲曲等。通過耳機于每天6∶30～7∶30，11∶00～12∶00，16∶30～17∶30，20∶00～21∶00四個時間段給患者播放30min。同時用正性語言誘導患者想象美好、快樂的景象。

1.2.1.3 情感支持 包括醫(yī)護人員支持和家屬支持。醫(yī)護人員耐心、誠懇地與患者交談，讓他們表述所關心的疾病問題，表達疾病引起的各種不良體驗，了解患者的生理、心理需求，幫助患者建立對疾病的正確認識，并采取積極地應對方式。同時，對患者家屬采取半開放式探視，在限制性探視基礎上增加預約探視，增加患者與家屬的交流，減輕其焦慮、孤獨感。

1.2.1.4 心理療法 深入了解患者的各種不良心理反應及內心痛苦，如焦慮、抑郁、低沉、恐懼等，針對患者的不同心理狀態(tài)，采用不同的心理治療手段，指導患者學習改善負性情緒的心理應對知識和技巧，強調正性情緒對疾病康復的重要性。

1.2.2 成立干預質控小組 小組成員包括：醫(yī)生3名和ICU?？谱o士6名。小組成員經統(tǒng)一培訓，培訓形式為理論授課和床邊示范。具體分工如下：運動鍛煉時，第一步由護士完成，第二步由護士指導和鼓勵患者完成，第三步及第四步由醫(yī)生和護士共同協(xié)助患者完成，并評估運動鍛煉是否需要暫時停止或延長間隔時間；音樂干預由護士完成；情感支持和心理療法由醫(yī)生和護士共同完成。

1.2.3 評價內容 （1）ICU綜合征的診斷：采用ICU意識模糊評估量表（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）[3]作為ICU綜合征的臨床診斷標準。CAM-ICU是ICU醫(yī)務工作者用以診斷譫妄的“金標準”，具有應用快速、方便、準確等特點。其診斷譫妄的靈敏度和特異度分別為89%～100%，93%～100%，測量者間信度為0.79～0.96，評估時間平均為2min。由兩名護士每日對患者進行ICU綜合征評估，若為陽性，由醫(yī)生進行鑒別診斷；（2）ICU環(huán)境壓力程度測定：采用ICU環(huán)境壓力源量表（Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale，ICUESS）[4]，該量表由Novas編制的，用來評價在ICU特定環(huán)境下患者感知到的壓力源和壓力程度。山東大學沈瑋對量表進行翻譯、漢化，信度較高。量表共42個條目，包括四個維度：物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境、患者自身體驗。應用1～4的等級，得分越高，患者感知到的壓力越高。42個條目相加得到的總和為調查對象評價的總壓力分數。由研究者在患者轉出ICU后一周內對患者進行測評。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，兩組數據采用t檢驗和χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者的ICU綜合征的發(fā)生率、住ICU天數及壓力評分比較

3 討論

ICU的病房環(huán)境以搶救生命為首要目的，各種醫(yī)療設施儀器使ICU的患者活動受到限制，處于陌生的儀器的噪音和報警音的包圍中，與親屬隔離，不能進行正常的溝通，給患者帶來眾多壓力感，導致患者產生一些異常的行為反應和認知能力的改變[5]。國外學者調查表明，離開ICU的病人中，約有50%對其在ICU的經歷保留了痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動[6-7]。這些不良的情緒和反應可導致患者免疫力下降，延長疾病的恢復過程，嚴重的還會加重病情。本研究結果顯示，綜合護理干預能有效預防和減少ICU綜合征的發(fā)生，改善患者的不良情緒和不良行為，減輕患者的壓力感受，從而減少患者的住院時間。

[1]萬獻堯，張久之.ICU 綜合征[J].中華內科雜志，2009，48（9）：779-781.

[2]Miller RR 3rd，Ely EW.Delirium and cognitive dysfunction in the intensive care unit[J].Curr Psychiatry Rep，2007，9（1）：26-34.

[3]Ely EW.Inouye SK，Bernard GR，et al.Delirium in mechanically ventilated patients validity and reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit（CAM-ICU）[J].JAMA，2001，286：2703-2710.

[4]沈瑋.ICU環(huán)境壓力源與患者壓力反應的研究[D].濟南：山東大學，2006：2-10.

[5]Hewitt J.Psycho-affective disorder in intensive care units：a review[J].J Clin Nurs 2002，11（5）：575-584.

[6]JaCobi J，Fraser GL，Coursm DB，et al.Clinical practice guideline for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult[J].Crit Care Med，2002，30：119-141.

[7]周淑新，李爾曼.ICU后病人的門診治療[J].中國全科醫(yī)學，2009，12（15）：1392-1395.